Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

почек и соединяющей почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки.

Синтопия: • Правый мочеточник

1. Спереди:

1.1. нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

1.2. пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды

(a. et v. colica dextra);

1.3. корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды

(a. et v. ileocolica);

1.4. яичковые (яичниковые) сосуды (vasa testicularia [ovarica]).

2. Латерально: восходящая ободочная кишка.

3. Медиально: нижняя полая вена.

• Левый мочеточник

1. Спереди: 1.1. пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды

(a. et v. colica sinistra);

1.2. корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные

сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior);

1.3. яичковые (яичниковые) сосуды (vasa testicularia [ovarica]).

2. Латерально: нисходящая ободочная кишка.

3. Медиально: аорта.

Стенка мочеточника состоит из трёх слоёв

1. Наружный слой — адвентициальная оболочка (tunica adventicia) состоит из рыхлой

соединительной ткани

2. Средний слой — мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из нескольких слоёв

гладкой мускулатуры.

‰ В брюшной части внутренний слой состоит из продольной, а наружный — из

кольцевой (циркулярной) мускулатуры.

‰ В тазовой части формируется дополнительный наружный слой продольной

мускулатуры.

1. 
   Внутренний слой мочеточника — слизистая оболочка (tunica mucosa).
   

Мочеточник окружен околомочеточниковой клетчаткой (paraureterium), ограниченной

предмочеточниковой (f. praeureterica) и замочеточниковой (f. praeureterica) фасциями,

являющимися продолжением книзу предпочечной и започечной (f. retrorenalis) фасций.

Кровоснабжение: мочеточниковыми ветвями отходящими от почечной (a. renalis), яичниковой (яичковой) артерии от брюшной части аорты, общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) и нижней мочепузырной артерии.

Иннервация мочеточника

• Вегетативная иннервация

2. Поясничные внутренностные нервы (n. splanchnici lumbales) от L1–L2 обеспечивают

симпатическую иннервацию брюшной и тазовой частям мочеточника.

3. Тазовые внутренностные нервы (n. splanchnici pelvini) от S2–S4 обеспечивают

парасимпатическую иннервацию мочеточника.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

• Эктопия устья мочеточника — аномальное его расположение в проксимальной части

---

уретры, во влагалище, половых губах (чаще встречают у женщин). При эктопии устья

мочеточника наряду с нормальным мочеиспусканием имеется постоянное подтекание

мочи, часто наблюдают гидронефроз и пиелонефрит.

• Удвоение почки сопровождается удвоением мочеточника. Чаще всего оба мочеточника

открываются двумя устьями в мочевом пузыре. Иногда наблюдается объединение удвоенного

мочеточника в тазовой части с одним устьем в мочевом пузыре — расщеплённый

мочеточник.

• Мегауретер — врождённое расширение и удлинение мочеточника

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса в нем и объема предполагаемого хирургического вмешательства.

Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.

Шов мочеточника. При небольших разрезах мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 2 — 3 мм один от другого без захватывания слизистой оболочки во избежание последующей инкрустации швов мочевыми солями.

БИЛЕТ № 35

1. Топография стопы. Доступы к тыльной артерии стопы, разрезы при флегмонах.

1.Кожа плотная, малоподвижная.

2.Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.

3.Собственная фасция подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом. На уровне головок плюсневых костей образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец , короткий сгибатель I пальца и сухожилия длинного сгибателя I пальца. Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец, мышца сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая V палец. В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы и сухожилие длинного сгибателя пальцев с начинающимися от них червеобразными. Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец, косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

---

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная  (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная: (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца).

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Доступы: Можно различать верхний (надлодыжковый), средний (лодыжковый) и нижний (подлодыжковый) доступы к тыльной артерии стопы.

Разрезы при флегмоне:Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции. Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

2. Хирургическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий. Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости при тромбозах. Топографо-анатомическое обоснование острой артерио-мезентериальной кишечной непроходимости.

Ветви верхней брыжеечной артерии:

• 
  Подвздошно-ободочная артерия – отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
  
• 
  Правая ободочная артерия – делится на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
  
• 
  Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой!!!!!!!1!.
  

---

Ветви нижней брыжеечной артерии:

• 
  Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги- ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
  
• 
  Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом
  
• 
  Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.
  

Критические зоны в кровоснабжении толстой кишки:

• 
  первая – отсутствие краевой арки между артериями слепой кишки и восходящей ветвью подвздошно-слепокишечной артерией; это положение должно быть внимательно анализировано при раннем делении подвздошно-слепокишечной артерии;
  
• 
  вторая – находится на уровне селезеночного изгиба; возможно, что, когда левая ободочная артерия разделяется на две ветви, на расстоянии от края кишки, эти ветви не анастомозируют между собой, создавая критическую точку Грифитц (Griffiths).
  
• 
  Третья точка Зудека – краевая арка, состоящая из последней сигмовидной артерии и верхней геморроидальной
  

Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах развивается вследствие эмболии артерий или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Наи­более часто поражается верхняя, реже — нижняя брыжеечная арте­рия

Патологоанатомическая картина. Вследствие нарушения мезентериального кровообращения наступает ишемия стенки кишки, в которой развива­ются тяжелые деструктивно-некротические изменения

Лечение. Реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжеечной артерии с протезиро­ванием или имплантацией ее культи в аорту). При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей.

Топографо-анатомическое обоснование острой артерио - мезентериальной кишечной непроходимости.

В основе артерио-мезентериальной компрессии лежит сдавление нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки между верхнебрыжеечной артерией, с одной стороны, аортой и позвоночником - с другой
Предрасполагающими факторами для развития артерио-мезентериальной компрессии являются: быстрое похудание, длительное пребывание в горизонтальном положении, аномальное развитие артерии, наличие дополнительных сосудов, незавершенный поворот кишечника со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами и спайками, слабость мышц передней брюшной стенки, резкая степень ожирения, в том числе брыжейки.

---

В качестве содействующих факторов имеют значение подвздошно-тазовые спайки, врожденная резко выраженная мобильность правого фланга толстой кишки, спаечно-воспалительный процесс, который вызывает сдавление нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, 12-перстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некотороых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать 12-перстную кишку, вызывая высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника.

3. Операции на желудке: гастротомия, гастростомия (по Витцелю, Штамм-Кадеру, Топроверу), гастроэнтеростомия и ее виды. Причины образования «порочного круга» и меры его предупреждения.

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного при невозможности приема пищи через рот или невозможности прохождения через пищевод.
Гacтpocтoмия пo Bитцeлю:
Пpи проведении oпepaции oбычнo выпoлняeтcя лaпapocкoпия и coздaeтcя вpeмeнный aнacтoмoз. Oбpaзoвaвшийcя cвищ нe пpикpывaeтcя лocкутoм ткaнeй, тaк кaк функциoниpуeт нeпpoдoлжитeльнoe вpeмя. Пocлe тoгo, кaк зoнд извлeкaeтcя из oтвepcтия, oнo зaживaeт caмocтoятeльнo.

Гacтpocтoмия пo Штaмму-Kaдepу:
Пpи пoдoбнoм видe oпepaции тaкжe coздaeтcя вoзмoжнocть для пapeнтepaльнoгo питaния. Oднaкo, oтвepcтиe нaпpaвлeнo нe пo кocoй, a пepпeндикуляpнo пepeднeй пoвepxнocти жeлудкa, кoтopую пoдшивaют к бpюшнoй cтeнкe. B peзультaтe гacтpocтoмии пo Kaдepу и пocлeдующeгo пocлoйнoгo ушивaния ввoдитcя зoнд, кoтopый пpoчнo зaкpeпляeтcя в ткaняx дo излeчeния oт ocнoвнoй пaтoлoгии.

Гacтpocтoмия пo Toпpoвepу:
Этoт тип oпepaции пoдpaзумeвaeт, чтo пepeднюю пoвepxнocть жeлудкa кoнуcooбpaзнo вывoдят нapужу. Ha вывeдeнную ткaнь нaклaдывaютcя тpи швa, пoзвoляющиx пpивecти oтвepcтиe к oпpeдeлeннoму paзмepу ввeдeннoгo зoндa. Kpaя eгo плoтнo фикcиpуютcя к ткaням живoтa. Пpи гacтpocтoмии пo Toпpoвepу элeмeнты cлизиcтoй oбoлoчки жeлудкa нe дaют eгo coдepжимoму пpoникaть oбpaтнo, oднoвpeмeннo пoзвoляя пaциeнту пoлнoцeннo питaтьcя.

Гастроэнтеростомия – наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки.

Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

1. 
   Передняя впередиободочная
   2. Задняя впередиободочная
   3.Передняя позадиободочная
   4.Задняя позадиободочная
   
   Причины порочного круга:
   
   Порочный круг - нарушение движения пищевых масс из желудка - пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение.
   2 случая развития порочного круга:
   1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок;
   2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают ч/з привратник обратно в желудок.
   
   
   

---