Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Билет №36

1. Хирургическая анатомия крестцового и поясничного сплетений. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц нижней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.

Пояснично-крестцовое сплетение. Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое.

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы.

Ветви поясничного сплетения:

1. 
   мышечные ветви (rr.musculares); короткая ветвь для квадратной мышцы поясницы и большой и малой поясничных мышц. 
   
2. 
   подвздошно-подчревный нерв (n.iliohypogastricus); иннервирует мускулатуру брюшной стенки (косые, поперечные и прямые мышцы) и кожными ветвями (латеральная и передняя кожные ветви) пах и бедро.
   
3. 
   подвздошно-паховый нерв (n.ilioinguinalis); поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и чувствительными паховую область, у мужчины мошонку и пенис, у женщин лобок и часть половых губ (срамных губ).
   
4. 
   бедренно-половой нерв (n.genitofemoralis); поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и чувствительными паховую область, у мужчины мошонку и пенис, у женщин лобок и часть половых губ (срамных губ).
   
5. 
   латеральный кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris lateralis); снабжает кожу в области наружной поверхности бедра. Моторно он причастен к иннервации мышцы, напрягателя широкой фасции бедра.
   
   
   
   
6. 
   запирательный нерв (n.obturatorius); иннервирует следующие мышцы: гребенчатую мышцу, длинную приводящую мышцу, короткую приводящую мышцу, тонкую мышцу, большую приводящую мышцу, малую приводящую мышцу и наружную запирательную мышцу. 
   
7. 
   бедренный нерв (n.femoralis). подвздошно-поясничной мышце, портняжной мышце, а также всем четырем головкам четырехглавой мышцы бедра и гребенчатой мышце
   
   
   
   

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, — самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (SI—SIV), выходящих из передних отверстий крестца. Первые разветвляются в области пояса нижней конечности

---

, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения. Делится на :а) седалищное сплетение; б) половое сплетение; в) копчиковое сплетение.


Короткие мышечные ветви - это внутренние запирательные, грушевидные, квадратно-мышечные, верхний и нижний ягодичные нервы. Все они идут к одноименным мышцам.

Половой нерв, смешанный, направляется к мышцам промежности: седалищно-кавернозной, луковично-спонгиозной, поперечным промежностным, наружному анальному и уретральному сфинктерам. Кожные ветви разветвляются в промежности, анусе, пенисе, больших половых губах, мошонке. Они также проходят к пещеристым телам полового члена и клитора.
Длинные нервы включают задний кожный, седалищный с большеберцовым и общим малоберцовым нервы. Берцовые нервы распадаются на конечные ветви: поверхностные и глубокие малоберцовые, плантарные и дорзальные нервы стопы. Задний кожный нерв разветвляется на боковые, нижние ягодичные и промежностные ветви и конечные - бедренные и подколенные веточки.



Операции на нервах: шов нерва, невролиз

Наиболее распространенные операции на нервных стволах:

• 
  невролиз;– операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы.
  
• 
  нейрорафия; шов нерва
  
• 
  резекция нерва;
  
• 
  нейропластика;
  
• 
  нейротомия.
  

2. Топография ветвей наружной сонной артерии и вен головы. Оперативные доступы к наружной сонной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки.

Наружная сонная артерия, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей

Ветви наружной сонной артерии.

1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью. Отойдя от сонной артерии на ее переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдает верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.

---

2.Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

3.Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет к языку по глубокой поверхности подъязычной мышцы, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва.

4.Лицевая артерия, a facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине. Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии.
5.Задняя ушная артерия, a auricularis posterior, отходит от наружной сонной у верхней границы области и идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком. Конечными ветвями наружной сонной артерии являются поверхностная височная и верхнечелюстная артерии.

6. Поверхностная височная артерия

- околоушная ветвь
- поперечная артерия лица
- скуловая ветвь
- лобная ветвь
- теменная ветвь

7. Затылочная артерия

- сосцевидная ветвь
- ГКС ветвь



Пути окольного кровотока:

- через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

- через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии

- через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

3. Топография желудка: голотопия, скелетотопия, синтопия. Отделы, строение, связочный аппарат, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Оперативные доступы к желудку. Гастротомия: показания, техника.

В желудке выделяют следующие образования (рис. 11-35):

---

• кардиальное отверстие (ostium cardiacum), которым пищевод открывается в желудок;

• малую и большую кривизну (curvatura minor et major);

• переднюю и заднюю стенки (paries anterior et posterior);

• кардиальную вырезку (incisura cardiaca), располагающуюся на границе пищевода с большой кривизной желудка;

• и пять частей:

1. 
   кардиальная часть
   
2. 
   дно желудка
   

3. тело желудка

4. привратниковая пещера (antrum pyiloricum) расположена ниже угловой вырезки;

5. привратник (pylorus ventriculi)

—Скелетотопически желудок имеет следующее расположение (рис. 11-36):

• кардиальное отверстие лежит слева от одиннадцатого грудного позвонка;

• дно желудка находится на уровне десятого грудного позвонка;

• малая кривизна желудка находится на уровне двенадцатого грудного позвонка и мечевидного отростка;

• расположение большой кривизны зависит от степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Желудок — орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизнам между листами малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются непокрытыми брюшиной

Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие (рис. 11-37).

• Поверхностные связки, производные вентральной брыжейки. Печёночно-желудочная

Связка, печёночно-дуоденальную связкуи составляет с последней малый сальник (omentum minus)

• Поверхностные связки, производные дорсальной брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без заметных дефектов переходят одна в другую.

- Желудочно-ободочная связка , перебрасываясь через поперечную ободочную кишку, свисает с неё в виде фартука, превращаясь в большой сальник,

- Желудочно-селезёночная связка

- Желудочно-диафрагмальная связка

• Глубокие связки, которые можно рассмотреть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной железы натягиваются две складки брюшины:

1. одна — к кардиальной части желудка — желудочно-поджелудочная связка

2. другая — к пилорической части желудка — привратниково-поджелудочная связка

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus coeliacus),отходящего от брюшной аорты на уровне двенадцатого грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии (рис. 11-38).

---

1. 
   Левая желудочная артерия- у угловой вырезки анастомозирует с правой желудочной артерией
   

2. Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт:

- ветви поджелудочной железы

- короткие желудочные артерии, направляющиеся ко дну желудка,

- селезёночные ветви

- левую желудочно-сальниковую артерию .

3. Общая печёночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо по верхнему краю поджелудочной железы до печёночно-дуоденальной связки, где она делится на:

- собственную печёночную артерию, отдает к малой кривизне желудка правую желудочную артерию

- желудочно-дуоденальную артерию отдаёт:

- правую желудочно-сальниковую артерию, направляющуюся по большой кривизне желудка справа налево,

- переднюю и заднюю верхние панкреатодуоденальные артерии

Кровоотток от желудка (рис. 11-39) осуществляется в систему воротной вены (v. portae).

• Правая и левая желудочные вены впадают непосредственно в воротную вену.

• Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены впадают в селезёночную вену (v. lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.

• Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену.

Лимфоотток от желудка (рис. 11-40) происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядков.

• Регионарные лимфатические узлы первого порядка.

- Правые и левые желудочные лимфатические узлы расположены в малом сальнике.

- Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы расположены в связках большого сальника.

- Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

• Лимфатическими узлами второго порядка для органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы .

Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus coeliacus).

• Блуждающие нервы

- Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности желудка вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви к дну и телу желудка

- Правый блуждающий нерв- подходит к пилорической части желудка, попутно отдавая задние желудочные ветви

• Ветви чревного сплетения

- Предузловые симпатические нервные волокна от V–IX грудных сегментов подходят в составе большого внутренностного нерва (n. splanchnicus major) к чревным узлам

---