Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

11) деканюляция;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Искусственное кровообращение (синоним: экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Применяется при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях И. к. проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию.

В СССР первая успешная операция с искусственным кровообращением выполнена А. А. Вишневским в 1957 году.

Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора. Показана при тяжелых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованы, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка).

3. Хирургическая анатомия тонкой и толстой кишок. Кишечные и каловые свищи (показания, техника выполнения).

Границы тонкой : спереди-большой сальник, сзади почки, нижняя часть дпк,

Сверху с поперечно- ободочной и её брыжейкой, снизу, опускаясь в полость таза у мужчин между толстой сзади и мочевым пузырем спереди, у женщин спереди матка и мочевой пузырь

---

, по бокам граничит со слепой и восходящей ободочной кишкой. Справа нисходящей ободочной кишкой, слева с сигмовидной кишкой. По отношению к брюшине расположена интраперитониально, за исключением полоски прикрепления брыжейки.

Сосуды: нижняя полая вена, брюшная аорта с ветвями.

Кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии, которая дает ветви к кишке и к правой половине ободочной кишки. Проходя между листками брыжейки дает дуги, аркады. 5 порядков. Вена-ветви верхней брыжеечной. Нервы с артерией из верхнего брыжеечного сплетения.

Толстая кишка. Имеет 3 ленты и 2 гаустры

1.Слепая кишка с червеобразным отростком. Интраперитонеально. При слабом наполнеии прикрыта петлями тонкой кишки. Внутренним краем обоащена к мочеточнику. Аппендикс ищут по илеоцикальному углу или в месте нахождения лент слепой кишки. Кровоснабжение ветви верхней брыжеечной-повздошно-ободочная, и вена такая же. И иннервация из верхнего брыжеечного сплетения.

2.Восходящая ободочная в правой боковой области: позади-мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонкой кишки.

3. Поперечно-ободочная кишка начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области и потом в левое подреберье. Левая кривизна выше правой. Вверху- граничит с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, внизу петли тонкой кишки, спереди большой сальник и передняя брюшная стенка, сзади-дпк и поджелудочная железа. Кровоснабжение из верхней брыжеечной по средней ободочной

4.Нисходящая ободочная кишка. Спереди граничит с мышцами задней стенки брюшины и наружным краем левой почки, спереди тонкая кишка.

5.Сигмовидная кишка, расположена в левой подвздошно-паховой области и надлобковой обдасти. Кровоснабжение из нижней брыжеечной артерии.

Кишечный свищ в начальном (проксимальном) отделе тонких кишок(еюностомия) или в дистальном их отделе недалеко от илеоцекального угла (илеостомия). Еюностомию накладывают для искусственного питания больного, илеостомию—для отведения кишечного содержимого при непроходимости (органической, паралитической).

Каловый свищ Положение больного на спине. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным раз-резом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непре¬рывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной (рис. 511,6). Просвет кишки вскрывают, если позво¬ляет состояние больного, через 2—3 суток, т. е. после того, как образовалось спаяние висцеральной и париетальной брюшины.

---

Меккелев дивертикул,анатомия:-локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша, на расстоянии 10-100 см от или илеоцекального угла. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см.

Располагается в большинстве случаев на последних (дистальных) 50 см подвздошной кишки. Может никак себя не проявлять, но может воспаляться и симулировать клиническую картину острого аппендицита.

БИЛЕТ № 33

1. Топография области голеностопного сустава. Хирургическая анатомия фасциальных образований, костно-фиброзных каналов, сухожильных влагалищ, сосудисто-нервных пучков. Доступы к задней большеберцовой артерии.

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя – косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Передняя область голеностопного сустава. Послойная топография:

1. 
   Кожа тонкая, подвижная.
   
2. 
   Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги  вместе с подкожным нервом, а латеральнее ветви поверхностного малоберцового нерва.
   
3. 
   Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей. От них вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Влагалища сухожилий между собой и с полостью голеностопного сустава не сообщаются.
   
4. 
   Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава.
   

Область медиальной лодыжки.Послойная топография:

1. 
   Кожа тонкая.
   
2. 
   Подкожная жировая клетчатка представлена слабо.
   
3. 
   Поверхн.ф. Медиальная передняя лодыжковая артерия и медиальные лодыжковые ветви задней большеберцовой артерии образуют медиальную лодыжковую сеть
   
4. 
   Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожилий-сгибателей , натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала . Стенками канала являются: медиально – удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально – медиальная лодыжка и пяточная кость.\ От удерживателя сухожилий сгибателей к пяточной кЏсти отходят фиброзные перемычки, разделяющие медиальный лодыжковый канал на 4 костно-фиброзных канала,через них проходят сухожилия трёх мышц и сосудисто-нервный пучок.
   

---

Задний отдел области. Послойная топография:

1. 
   Кожа утолщена, образует поперечные складки.
   
2. 
   Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.
   
3. 
   Поверх.ф. Латеральная лодыжковая сеть, Икроножный нерв
   
4. 
   Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается синовиальная сумка. Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц. Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц.
   
5. 
   Пяточное сухожилие.
   
6. 
   Глубокая пластинка фасции голени
   

Латеральный отдел области. Послойная топография

1. 
   Кожа подвижная.
   
2. 
   В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят малая подкожная вена ноги и икроножный нерв .
   
3. 
   Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц 
   

Подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Малоберцовый из той же точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

Доступы к задней большеберцовой артерии.

а. Доступ через ямку Жобера

- разрез кожи по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от медиального мыщелка бедренной кости вверх длиной 7-8 см;

- рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища портняжной мышцы;

- в жировой клетчатке ближе к кости, ориентируясь на середину подколенной ямки, находят подколенную артерию, кнаружи от которой лежат подколенная вена и большеберцовый нерв.

б. Доступ через подколенную ямку

- вертикальный разрез кожи через середину подколенной ямки длиной 10-12 см;

- рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции.

- разрыхляя жировую клетчатку, находят вблизи кости подколенную артерию. Одноименная вена и большеберцовый нерв находятся кнаружи от артерии. 

---

ЕСЛИ СПРОСЯТ

АРТРОТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. Большей-частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний (ерединный). В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по передне-латеральной поверх¬ности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и про¬должают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinacu-lum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius, обнажая таким образом капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90—100° иммобилизируют гипсовой Повязкой.

2. Понятие о паховом треугольнике и паховом промежутке. Хирургическая анатомия прямой паховой грыжи. Способы укрепления пахового канала по Бассини, Кукуджанову, Постемпскому.

Паховый треугольник –в паховой области.

Границы: • снизу — паховой связкой (lig. inguinale);

• медиально — наружным краем прямой мышцы живота;

• сверху — перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью

паховой связки на прямую мышцу живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, который имеет два отверстия и четыре стенки.

Отверстия пахового канала.

• Наружное отверстие — поверхностное паховое кольцо ограничено:

- латерально и медиально — соответственно латеральной и медиальной ножками (crus

mediale et crus laterale), образованными расходящимися волокнами апоневроза

наружной косой мышцы живота;

-сверху — межножковыми волокнами (fibrae intercrurales)

-снизу — загнутой связкой (ligamentum reflexum)

• Внутреннее отверстие — глубокое паховое кольцо соответствует наружной паховой яме и ограничено:

-снаружи — паховой связкой (lig. inguinale)

- изнутри — двумя образованиями:

-межямковой связкой (lig. interfoveolare);

-наружной пупочной складкой (plica umbilicalis lateralis).

Стенки пахового канала

• Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота

(aponeurosis m. obliqui abdominis externi)

• Задняя стенка — поперечная фасция (f. transversalis)

• Нижняя стенка — паховая связка (lig. inguinale)

• Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц (m. obliquus

abdominis internus et transversus

---