Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

БИЛЕТ № 39

1.Сосудистый шов, виды. Современные возможности пластического замещения сосудов. Преимущества и недостатки механического сосудистого шва.

Виды сосудистых швов включают боковой и циркулярный сосудистый швы. Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный — при полном анатомическом перерыве сосуда.

Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой

внутренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия

сшиваемых сосудов.

3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его

просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов — материал, используемый для сшивания сосудов,

не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

Классификация сосудистых швов. В настоящее время известно более 60

модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на 4 группы.

I группа — наиболее широко применяемые обвивные швы КаррЌля, МорЏзовой и др.;

анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.

II группа — выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться

лучшего соприкосновения интимы.

III группа — инвагинационные швы, предложенные Мљрфи в 1897 г.

IV группа — различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся

протезов.

Виды пластического замещения сосудов:

аутопластика – используют материал собственного организма – собственные вены, артерии.

Аллопластика – в пределах одного вида – берутся у трупов молодых людей, которые погибли от травмы и не имеют в анамнезе заболеваний – гепатит, СПИД, сифилис и др. у молодых, т.к. у них нет выраженных атеросклеротических изменений.

Ксенопластика – не используется, слишком выраженные антигенные свойства.(от животных)

Комбинорованная пластика

Протезирование – используют искусственно изготовленные протезы – на самых крупных сосудах  -аорта, подвздошные, сонные. На артериях конечности не используется, т.к. высокий процент тромбообразования.

---

МЕХАНИЧЕСКИЙ ЦИРКУЛЯРНЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ: (аппарат для сшивания сосудов танталовыми скрепками)

Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых

скрепок на обе стенки сосудов, вывернутых на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.

Существенными преимуществами механического сосудистого шва являются: обеспечение хорошего прилегания интимы к интиме и герметизация линии швов; быстрота сшивания сосуда. Однако он обладает и рядом недостатков: аппарат может работать только на достаточно эластичных сосудах, концы которых можно легко вывернуть; атеросклеротические изменения сосудистой стенки и ее кальциноз затрудняют использование механического шва; работа аппарата требует сравнительно большого операционного доступа и выделения сосуда на значительном протяжении.

2.Основные этапы резекции желудка. Современные модификации резекций по Бильрот-1 и Бильрот-2. Понятие о селективной ваготомии и дренирующих желудок операциях. Вклад отечественных ученых (А.Г.Савиных, С.С.Юдин, Е.Л.Березов) в развитие хирургии желудочно-кишечного тракта.

Этапы резекции желудка:

2. Проводится отделение желудка от связок с целью придания ему подвижности. Проводится резекция необходимой доли пищеварительного органа.

3. Создается анастомоз культи желудка и кишечника.

4.После проведения всех манипуляций рана зашивается и устанавливается дренаж.

Операция по способу Бильрот‑1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.Она физиологична, в отличие от Бильрот-2 т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12‑перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения. Но операцию по Бильрот‑1 можно проводить только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции.

Операция по способу Бильрот‑2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки, используется при резекции не менее 2/3 желудка в модификации Гофмейстера‑ финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

---

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя‑тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Недостаток модификаций:выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.

Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии:

а. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

б. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

в. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона)

селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции

Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка.

проксимальная селективная ваготомия – пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)

Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.

Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза:

а) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

б) пилоропластика по Джаболею –рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия

---

в) пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см

Вклад ученых:

Основные труды С. С. Юдина по проблемам брюшной, неотложной и военно-полевой хирургии, анестезиологии, по изучению нейро-гуморальной регуляции желудочной секреции. Разработал методики резекции желудка при язвенной болезни, прободной язве желудка и желудочном кровотечении, операции создания искусственного пищевода.

А.Г. Савиных разработал ряд новых, оригинальных хирургических способов лечения болезней желудка. Венцом его творчества явилась самостоятельно разработанная операция — чрезбрюшинная медиастинотомия, которая позволила открыть для хирургов новую, до той поры практически недоступную отрасль медицины — хирургию средостения. Сагиттальное рассечение диафрагмы с пересечением ее ножек блестяще разрешили проблему радикальных операций по поводу рака кардиального отдела желудка.

Березов Им опубликована монография о гастрэктомии в хирургии рака желудка (1933); разработаны техника комбинированных операций при раке желудка и показания к ним; предложена классификация показаний к операции при язвенной болезни; разработана тактика лечения гастро-дуоденальных кровотечений, применяемая во многих лечебных учреждениях. Он первым в стране начал применять хирургическое лечение хронической коронарной недостаточности

3.Топография почек и надпочечников. Оперативные доступы. Техника нефрэктомии, специальный инструментарий (С.П.Федоров). Понятие о пересадке почки и аппарате «искусственная почка»).

Почки окружены 3 оболочками: фиброзной, паранефральной и расщеплением забрюшинной фасции.

Скелетотопия:верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья. Ворота левой почки лежат на уровне ХII ребра, правой — ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря. Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.

---

Синтопия: 1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца. 2). Спереди: а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК(восходящая ободочная кишка) б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником. Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и мочеточник. Фиксирующий аппарат почек: 1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale. 2). Капсула почки. 3). Ножка почки. 4). Внутрибрюшное давление.

Надпочечники — органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI—XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья.



Нефрэктомия

В набор инструментов включают 3 зажима Федорова с разной кривизной браншей и зажим Сатинского. Обязательно наготове должен быть отсос.

Ход операции. Поясничным разрезом обнажают почку. Мобилизуют ее верхний полюс, следя за тем, чтобы не повредить надпочечники. Учитывая особенности снабжения сосудами надпочечников, манипулировать в этой области надо осторожно. Здесь часто бывают кровотечения, о чем следует помнить; клетчатку почки отделяют от клетчатки надпочечника под контролем зажимов. После этого выделяют нижний полюс почки. Затем отыскивают мочеточник, почку отводят к брюшине. Тогда сзади обнажают лоханку и мочеточник, накладывают кетгутовую лигатуру, на отсекаемую часть - шелковую. Почечный конец мочеточника хирург поднимает кверху и освобождает его кверху до лоханки и далее лоханку отделяет от сосудов почки. Брюшину отодвигают медиально и полностью обнажают вену и артерию почки. К этому времени сестра готовит зажим Федорова и дает указание включить отсос. На сосуды накладывают зажим Федорова и почку после пересечения почечной артерии и вены непосредственно у места вхождения их в ворота удаляют.

---