Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

Особенности операции при ущемленных грыжах.

Вскрытию пахового канала предшествует выделение грыжевого. мешка(часто происходит самовправление; если срок ущемления мал, значит операция как при плановом грыжесечении) Если ущемление осталось,---взять стенки грыжевого мешка зажимами, ---рассечение и ревизия содержимого.

1) органы не изменены, имеют блестящий покров и пульсацию сосудов---вправляют---обычное грыжесечение

2)нарушение кровообращения ---попытка восстановить(рассекают внутреннее ущемляющее кольцо; 0,25% новокаин в брыжейку 10мл)

2а)восстановление цвета и пульсации---см1)

2б)через 20мин нет изменений --- резекция кишкики в пределах здоровых тканей.

БИЛЕТ № 8

1. 
   Способы местного обезболивания (инфильтрационная, футлярная, проводниковая анестезия). Особенности обезболивания челюстно- лицевой области.
   

Инфильтрационная послойная анестезия по Вишневскому (тугой ползучий инфильтрат) ТЕХНИКА острой иглой внутрикожно через несколько вколов вводят растров новокаина по линии предполагаемого разреза далее образуется валик в виде лимонной корки, производится разрез кожи и клетчатки.

Проводниковая анестезия раствор вводят на некотором расстоянии от операционного поля для того чтобы анестетик оказал воздействие на нервные ветви иннервирующие данную область (в стоматологии)

Футлярная анестезия: После обработки кожи кожным антисептиком, тонкой иглой на шприце на передней поверхности бедра (плеча, предплечья, голени), в месте, расположенном в проекции перелома, но латеральнее (в стороне, сбоку) от сосудисто-нервного пучка, делается кожный желвак («лимонная корочка») для анестезии кожи. Затем прокалывают область «лимонной корочки» и перпендикулярно коже веерообразно вводят анестетик во все костно-фасциальные футляры. Для этого введение производят из 3-4 точек по количеству футляров в данной области. Иглу проводят вглубь до кости и ее продвижению предшествует струя анестетика.

Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва. Для производства местной анестезии пользуются 0,25 или 0,5% Р-ром новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раствор новокаина следует подогреть до 20—30°. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна ка¬пля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора для одной операции.

---

2. Топография шеи: границы, внешние ориентиры, деление на области и треугольники. Хирургическая анатомия сонного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии, пути окольного кровотока после ее перевязки.

Участки шеи

Передний участок шеи, regio cerviccalis anterior [trigonum cervicale anterius] - имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Этот участок ограничен: сверху - основой нижней челюсти; снизу - яремной вырезкой грудины, а по бокам - передними краями правой и левой груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи.
Груднинно-ключично-сосковая область, regio stemocleidomastoidea - простирается в виде полосы от сосцевидного отростка (вверху и сзади) до грудинного конца ключицы (снизу и спереди).
Латеральная область шеи, regio cervicis lateralis - имеет вид треугольника, самый острый угол которого обращен вверх. Этот участок расположен между задним краем груднинно-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади, снизу ограничен ключицей.
Задняя область шеи [выйная область], regio cervicis posterior [reg. nuchalis] - по бокам ограничена латеральными краями трапециевидных мышц; сверху - верхней выйной линией; снизу - поперечной линией, соединяющей правый и левый акромион и проходит через остистый отросток VII шейного позвонка. Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части.

Треугольники шеи

Срединная линия, которую проводят от подбородка до яремной вырезки, разделяет переднюю область шеи на правую и левую части, в которых выделяют: передний шейный треугольник и задний шейный треугольник.
Передний шейный треугольник, trigonum colli anterius - парный, находится в передней области шеи. Он ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. Верхнее брюшко m. omohyoideus разделяет его на несколько треугольников меньших по размерам.
1. Сонный треугольник, trigonum caroticum - ограничен задним брюшком m. digastricus и верхним брюшком m. omohyoideus и передним краем m. sternocleidomastoideus. В нем проходит совместная сонная артерия, которая здесь подразделяется на внешнюю и внутреннюю сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной сонной артерии для предотвращения кровотечения во время оперативных вмешательств на лице и языке (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, I960).

---

2. Лопаточно-трахейный треугольник, trigonum omotracheale - ограничен верхним брюшком m. omohyoideus, передне-нижним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. В пределах этого треугольника расположены жизненно важные органы: гортань, трахея, щитовидная железа, сонная артерия и яремная вена. Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию, струмэктомии, лярингэктомию, перевязку общей сонной артерии и внутренней яремной вены).
3. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibular (fossa submandibularis) - ограниченный передним и задним брюшком m. digastricus и нижним краем нижней челюсти. В нем расположены подчелюстные слюнные железы и проходит лицевая артерия и вена, языковый и подъязычный нервы. В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при флегмонах дна полости рта, удаляют подчелюстные слюнные железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических узлов при раке языка и губы (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
4. Треугольник Пирогова, trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.
Задний шейный треугольник, trigonum cervicale posterius - парный, расположен между задним краем m. stemocleidomastoideus и передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на меньшие треугольники.
1. Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare - образован: спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, снизу - ключицей; сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
2. Лопаточно-трапециевидный треугольник

---

, trigonum omotrapezoideum, - ограничен: сзади - m. trapezius; спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения.
3. Внечелюстная ямка, fossa retromandibular - ограничена: сзади - сосцевидным отростком и m. sternocleidomastoideus; сверху - наружным слуховым проходом, спереди - задним краем ramus mandibulae; присредне - шиловидным отростком и мышцами, которые от него берут начало (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Зачелюстная ямка заполнена задним отделом околоушной железы, лицевым и ушно-височным нервом, внешней сонной артерией и зачелюстной веной, v. retromandibular. На шее между лестничными мышцами находятся два промежутка треугольной формы: межлестнечный и передлестнечный:
1) Межлестнечное пространство, spatium interscalenum - ограничено передней и средней лестничной мышцой, а снизу - II ребром. В нем проходит подключичная артерия и плечевое сплетение;
2) Передлестнечное пространство, spatium antesc.alenum - расположено между передней лестничной мышцой сзади и грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами - спереди. В нем проходят: подключичная вена, надлопаткова артерия и диафрагмальный нерв.

Сонный треугольник:

Область ограничена задним брюшком двубрюшной мышцы, лопаточно-подъязычной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами.

Кроме кожи, в границах области проходят поверхностная и собственная фасции шеи. Третья шейная фасция отсутствует, так как кнаружи от лопаточно-подъязычной мышцы она исчезает. Четвертая фасция окружает основной сосудисто-нервный пучок шеи.
Общая сонная артерия на уровне V шейного позвонка делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Первая (a. carotis interna) несколько заходит за наружную сонную артерию и, не отдавая ветвей на шее, следует вверх к основанию черепа, в canalis caroticus. Внутренняя сонная артерия является основной магистралью, кровоснабжающей головной мозг. Наружная сонная артерия с момента своего образования начинает отдавать ветви и, поднимаясь вверх, уходит в зачелюстное пространство. В пределах шеи от артерии отходят: 1) верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior), следующая вниз и кнутри к верхнему полюсу щитовидной железы; 2) язычная артерия (a. lingualis), уходящая под m. digastricus и m. hyoglossus к языку; 3) лицевая артерия (a. facialis), направляющаяся через подчелюстную область на лицо; 4) затылочная артерия (a. occipitalis), идущая в затылочную область, и 5) более мелкие стволы, как a. pharyngea ascendens, a. auricularis posterior, a. sternocleidomastoidea.

---

Снаружи описанный артериальный пучок сосудов закрывает внутренняя яремная вена, принимающая в пределах сонного треугольника в себя лицевую вену с вливающимися в нее верхней щитовидной и язычными венами. Наличие анастомозов между упомянутыми венами усложняет хирургу подход к месту деления общей сонной артерии.
Блуждающий нерв в верхних отделах сонного треугольника расположен между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а ниже бифуркации общей сонной артерии — в заднем желобе, образованном a. carotis communis и v. jugularis interna.
В пределах сонного треугольника проходят верхний гортанный, депрессорный и верхний сердечный нервы.

Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдается расстройство кровообращения, обусловленное недостаточно быстрым развитием коляатереалей в системе артериального круга большого мозга. Поэтому у больного за несколько дней до этой операции ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию окольного кровообращения.

Анастомозы: 1) системами правой и левой наружных сонных артерий 2)системами правой и левой сонной через Виллизиев круг 3) системами подключичной и наружн. Сонной на стороне операции 4) ветвями подключичной и внутр. Сонной на основании мозга (Виллизиев круг) 5) ветвями a.ophthalmica и a.carotis externa на стороне операции



Доступы к общей сонной:

Общие положения:

— положение больного на спине с валиком под лопатками, голова
повернута в противоположную от места операции сторону.

— оперативный доступ по проекционной линии: слева

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. справа

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу.

— ввиду достаточно большой протяженности общей сонной
артерии возможна ее обнажение в 3-х местах (доступы по Цанге,Мальгеню и Куперу)

ЕСЛИ СПРОСЯТ

Доступ по Цанге

---