Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 321
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
(между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы)
— разрез кожи по проекционной линии сверху вниз длиной 6 см.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции;
— собственная фасция шеи рассекается по желобоватому зонду. При
япгом хирург попадает в предлестничное пространство. Клетчатка
наполняющая его раздвигается тупым путем, а освободившаяся при
тгом передняя яремная вена отодвигается к ключице;
— по желобоватому зонду рассекается средняя фасция шеи и
обнажается главный сосудисто-нервный пучок шеи. Внутренняя
яремная вена освобождается от фасции и смещается кнаружи, а
грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри. При
этом становится видна общая сонная артерия.
Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике)
разрез проводится по проекционной линии от нижнего края щитовидного хряща вниз длиной 6 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей;
по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи над и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и последняя отводится кнаружи. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (пересекает операционную рану сверху вниз и изнутри кнаружи) отводится в наружную сторону, и, если необходимо, доля щитовидной железы вместе с покрывающими ее мышцами отводится кнутри;
— при выделении элементов главного сосудисто-нервного пучка шеи из окружающих тканей следует учесть, что снаружи к общей сонной артерии прилежит блуждающий нерв, а позади нижний гортанный нерв.
Доступ по Куперу (в сонном треугольнике)
— разрез кожи по проекционной линии от верхнего края щитовидного хряща сверху вниз длиной 6 см;
— по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведение ее кнаружи;
— кнутри от просвечивающей через заднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутренней яремной вены
разрезом по желобоватому зонду обнажается общая сонная артерия;
— при выделении артерии из окружающих тканей учитывать, что у
задне-наружного края артерии лежит блуждающий нерв, а у задне-
внутреннего (под предпозвоночной фасцией) — симпатический
ствол
3. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Обоснование доступов к пищеводу на разных уровнях. Рассечение пищевода.
Пишевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пишевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полу непарной вены. Впереди пищевода-трахея, а ниже дута аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия На уровне корня легких подходят блуждающие нервый. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей.
Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).
БИЛЕТ № 9
1. Пункция сосудов по Сельдингеру. Пункция и катетеризация подключичной и наружной яремной вен, показания, техника выполнения. Венесекция.
Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены:
Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный.
Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприц, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;
б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц;
в) в иглу вводят проводник
г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.
Чрескожная пункционная катетеризация наружной яремной вены
Показания
интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца,имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д.
Техника: положение больного такое же как и выше (см выше)
Проекция вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз через брюшко и середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы. Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдипгера, проводя его до уровня грудипо-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.
Венесекция - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок. гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация.
Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки, выделяют большую подкожную вену и подводят под нее
иглой Дешана две щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны.
2. Хирургическая анатомия тройничного нерва и его ветвей. Блокада ветвей тройничного нерва.
Тройничный нерв по своему строению является нервом смешанного типа. Относится к 5 паре черепных нервов. В него входят чувствительные (афферентные, центростремительные) и двигательные (центробежные) волокна, за счет чего по данному нерву передаются импульсы как от поверхностных (болевых и температурных), так и глубоких (проприоцептивных) рецепторов. Двигательная иннервация осуществляется двигательным ядром, которое иннервирует преимущественно жевательные мышцы.
ЯДРА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Тройничный нерв имеет двигательное и чувствительные ядра.
2. На вершине пирамиды височной кости имеется углубление — тройничное вдавление (impressio trigemini). В области тройничного вдавления в расщеплении твёрдой оболочки головного мозга расположен тройничный узел. Чувствительные ядра проецируются на ромбовидную ямку. К ним относят мостовые ядра (nuclei pontis) и ядро спинномозгового тракта (nucleus tractus spinalis n. trigemini).
ВЕТВИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
1.1. Лобный нерв -- надглазничный нерв и надблоковый нерв. Надглазничный нерв направляется в лобную область и иннервирует кожу лба. Надблоковый нерв иннервирует кожу верхнего века.
1.2. Слёзный нерв -- иннервирует расположенную здесь слёзную железу.
1.3. Носоресничный нерв --- ветви:
- передний решётчатый нерв -иннервирует слизистую оболочку полости носа.
- Задний решётчатый нерв -иннервирует слизистую оболочку полости носа.
- Подблоковый нерв - иннервирует кожу нижнего века.
- Соединительная ветвь с ресничным узлом - узел смешанного характера; его образуют соматические, парасимпатические и симпатические волокна. Соматические волокна образованы за счёт соединительной ветви с ресничным узлом из носоресничного нерва, парасимпатические — за счёт короткого корешка из глазодвигательного нерва, симпатические волокна — из симпатического сплетения внутренней сонной артерии.
— разрез кожи по проекционной линии сверху вниз длиной 6 см.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции;
— собственная фасция шеи рассекается по желобоватому зонду. При
япгом хирург попадает в предлестничное пространство. Клетчатка
наполняющая его раздвигается тупым путем, а освободившаяся при
тгом передняя яремная вена отодвигается к ключице;
— по желобоватому зонду рассекается средняя фасция шеи и
обнажается главный сосудисто-нервный пучок шеи. Внутренняя
яремная вена освобождается от фасции и смещается кнаружи, а
грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри. При
этом становится видна общая сонная артерия.
Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике)
разрез проводится по проекционной линии от нижнего края щитовидного хряща вниз длиной 6 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей;
по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи над и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и последняя отводится кнаружи. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (пересекает операционную рану сверху вниз и изнутри кнаружи) отводится в наружную сторону, и, если необходимо, доля щитовидной железы вместе с покрывающими ее мышцами отводится кнутри;
— при выделении элементов главного сосудисто-нервного пучка шеи из окружающих тканей следует учесть, что снаружи к общей сонной артерии прилежит блуждающий нерв, а позади нижний гортанный нерв.
Доступ по Куперу (в сонном треугольнике)
— разрез кожи по проекционной линии от верхнего края щитовидного хряща сверху вниз длиной 6 см;
— по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведение ее кнаружи;
— кнутри от просвечивающей через заднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутренней яремной вены
разрезом по желобоватому зонду обнажается общая сонная артерия;
— при выделении артерии из окружающих тканей учитывать, что у
задне-наружного края артерии лежит блуждающий нерв, а у задне-
внутреннего (под предпозвоночной фасцией) — симпатический
ствол
3. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода. Обоснование доступов к пищеводу на разных уровнях. Рассечение пищевода.
Пишевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка. На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он распологается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пишевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полу непарной вены. Впереди пищевода-трахея, а ниже дута аорты, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия На уровне корня легких подходят блуждающие нервый. Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей.
Доступ осуществляют разрезом по 6 или 7 межреберью. которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако-абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так. например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний передне-боковой доступ по 6 межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7 межреберью; Абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).
БИЛЕТ № 9
1. Пункция сосудов по Сельдингеру. Пункция и катетеризация подключичной и наружной яремной вен, показания, техника выполнения. Венесекция.
Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены:
Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный.
Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприц, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;
б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц;
в) в иглу вводят проводник
г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем.
Чрескожная пункционная катетеризация наружной яремной вены
Показания
интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца,имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д.
Техника: положение больного такое же как и выше (см выше)
Проекция вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз через брюшко и середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы. Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдипгера, проводя его до уровня грудипо-ключичного сочленения. Присоединяют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.
Венесекция - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок. гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация.
Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки, выделяют большую подкожную вену и подводят под нее
иглой Дешана две щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны.
2. Хирургическая анатомия тройничного нерва и его ветвей. Блокада ветвей тройничного нерва.
Тройничный нерв по своему строению является нервом смешанного типа. Относится к 5 паре черепных нервов. В него входят чувствительные (афферентные, центростремительные) и двигательные (центробежные) волокна, за счет чего по данному нерву передаются импульсы как от поверхностных (болевых и температурных), так и глубоких (проприоцептивных) рецепторов. Двигательная иннервация осуществляется двигательным ядром, которое иннервирует преимущественно жевательные мышцы.
ЯДРА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Тройничный нерв имеет двигательное и чувствительные ядра.
-
Двигательное ядро тройничного нерва (nucleus motorius nervi trigemini) расположено в области голубоватого места (locus coeruleus), рядом с медиальной петлей на границе верхней части ромбовидной ямки и моста.
2. На вершине пирамиды височной кости имеется углубление — тройничное вдавление (impressio trigemini). В области тройничного вдавления в расщеплении твёрдой оболочки головного мозга расположен тройничный узел. Чувствительные ядра проецируются на ромбовидную ямку. К ним относят мостовые ядра (nuclei pontis) и ядро спинномозгового тракта (nucleus tractus spinalis n. trigemini).
ВЕТВИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
-
Глазной нерв (n. ophthalmicus) по характеру чувствительный, направляется к верхней глазничной щели, перед входом в которую делится на свои конечные ветви: лобный, слёзный и носоресничный нервы и оболочечная ветвь.
1.1. Лобный нерв -- надглазничный нерв и надблоковый нерв. Надглазничный нерв направляется в лобную область и иннервирует кожу лба. Надблоковый нерв иннервирует кожу верхнего века.
1.2. Слёзный нерв -- иннервирует расположенную здесь слёзную железу.
1.3. Носоресничный нерв --- ветви:
- передний решётчатый нерв -иннервирует слизистую оболочку полости носа.
- Задний решётчатый нерв -иннервирует слизистую оболочку полости носа.
- Подблоковый нерв - иннервирует кожу нижнего века.
- Соединительная ветвь с ресничным узлом - узел смешанного характера; его образуют соматические, парасимпатические и симпатические волокна. Соматические волокна образованы за счёт соединительной ветви с ресничным узлом из носоресничного нерва, парасимпатические — за счёт короткого корешка из глазодвигательного нерва, симпатические волокна — из симпатического сплетения внутренней сонной артерии.