Файл: Vse.docx

Клиническая картина

Клиническая картина хронического бронхита зависит от длительности заболевания, фазы процесса, состояния бронхиаль­ной проходимости, наличия и выраженности осложнений.

Основными проявлениями болезни являются кашель, выделение мокроты и одышка.

На начальных этапах хронического бронхита кашель отмечается только по утрам при вставании с постели - "утренний туалет брон­хов" - с небольшим количеством мокроты. У некоторых больных ка­шель появляется только при обострении; усиление кашля может от­мечаться в холодное, сырое время года. С течением времени кашель постоянно нарастает, может быть в течение всего дня, даже ночью, усиливается в горизонтальном положении. Кашель возникает в ре­зультате раздражения рецепторов блуждающего нерва в рефлексоген­ных кашлевых зонах, расположенных в слизистой оболочке трахеи и местах деления крупных бронхов ("шпоры"). В мелких бронхах кашлевых рецепторных зон нет. Поэтому кашель с мокротой является ос­новным проявлением проксимального бронхита. При выраженном эк­спираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов (провисание мембранозной части трахеи в ее просвет и спадение бронхов на выдохе) кашель принимает характер "лающего" и может сопровождаться синкопальными состояниями (кратковременной потерей сознания вслед­ствие острой гипоксии мозга). На поздних стадиях течения бронхита присоединяется одышка, возникающая сначала при физической на­грузке, при обострении заболевания, затем принимающая более по­стоянный характер. Появление одышки отражает распространение воспалительного процесса на мелкие бронхи и возникновение венти­ляционных (обструктивных) нарушений.

При гнойном бронхите гнойная мокрота появляется сначала при обострении, в последующем гнойный ее характер может стать посто­янным. В этих случаях в клинической картине заболевания, особенно при обострении, появляются признаки интоксикации - слабость, по­тливость, быстрая утомляемость, лихорадка.

В клинической картине обструктивного бронхита на первый план выступает одышка, кашель отсутствует или он незначителен, как правило, малопродуктивен (с небольшим количеством трудно от­деляемой вязкой мокроты). Следует иметь в виду, что одышка не яв­ляется ранним симптомом заболевания. Обструктивный бронхит на первых порах протекает малосимптомно. Он может проявляться зат­рудненным дыханием по утрам, исчезающим после отхождения мок­роты, возникновением надсадного кашля и свистящего дыхания. Заболевание нередко протекает без клиники явных обострении про­цесса. Основными признаками бронхиальной обструкции, связанны­ми с повышением чувствительности и реактивности бронхов, явля­ются:

- одышка при физической нагрузке;

- одышка при раздражении дыхательных путей;

- надсадный малопродуктивный кашель;

- удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при фор­сированном дыхании;

- свистящие хрипы на выдохе (лучше выявляемые при форсиро­ванном дыхании и в положении лежа).

Ранние обструктивные нарушения являются основными в кли­нической картине дистального бронхита.

При осмотре больного на начальных этапах болезни изменений может не быть (при необструктивных формах) или выявляются при­знаки эмфиземы: "бочкообразная" грудная клетка, расширение ее в переднезаднем направлении. Голосовое дрожание не изменено или равномерно ослаблено. Перкуторный звук не изменен или имеет ко­робочный оттенок (при обструктивных формах), другими признака­ми бронхиальной обструкции могут быть низкое стояние куполов ди­афрагмы и ограничение дыхательной экскурсии легких.

Выслушивание легких при хроническом бронхите выявляет, как правило, жесткое дыхание и наличие сухих хрипов. Для поражения крупных бронхов характерно появление хрипов низкого тембра - ба­совых (гудящих, жужжащих), при поражении мелких бронхов выслу­шиваются сухие хрипы более высокого тембра - свистящие, пища­щие. Можно отметить, что чем меньше калибр бронха, тем выше тембр хрипов. При проксимальном бронхите количество и локализация хри­пов могут меняться после покашливания. Хрипы обычно определя­ются в обе фазы дыхания, но преимущественное их появление в фазе выдоха свидетельствует о наличии обструкции. Имеет значение и вре­мя выслушивания - в начале выдоха определяются хрипы, возникаю­щие в средних и крупных бронхах, а в конце - в мелких. Могут выс­лушиваться и влажные хрипы разного калибра. Для влажных хрипов при хроническом бронхите характерно отсутствие постоянной их ло­кализации и изменчивость калибра. Прогрессирование бронхита, осо­бенно обструктивного, приводит к развитию дыхательной недостаточ­ности. В этих случаях определяется одышка в покое, акроцианоз, на­бухание шейных вен, изменение концевых фаланг пальцев ("барабан­ные палочки" и "часовые стекла"), отеки на нижних конечностях, увеличение печени и объема живота. При аускультации сердца - глухость тонов, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии; могут определяться нарушения ритма, чаще экстрасистолия.

Акроцианоз при хроническом бронхите связан в первую очередь с артериальной гипоксией и характеризуется как "теплый": конечно­сти горячие на ощупь. При присоединении правожелудочковой сер­дечной недостаточности и застоя крови на периферии характер циа­ноза меняется - он становится "холодным". С нарастанием гиперкапнии появляются головные боли, больные жалуются на бессонницу, отмечается крупный тремор конечностей, нередко развивается анорексия и похудание.

Для хронического бронхита характерна выраженная потливость, особенно при физической нагрузке и по ночам. Усиление потливости особенно свойственно для обострения заболевания.

Диагностика обо­стрения хронического бронхита нередко вызывает значительные труд­ности, так как температура тела при этом может быть нормальной, а показатели периферической крови не изменяются или меняются незначительно. В этих ситуациях проявлением обострения заболева­ния могут быть такие клинические признаки: усиление кашля и уве­личения количества и изменение характера мокроты, появление или усиление одышки, потливость верхней половины туловища, немоти­вированная слабость, познабливания. Показателем активного воспа­ления может быть тахикардия, не соответствующая уровню темпера­туры тела (особенно при нормальной или субфебрильной температуре). Большей, чем общий анализ крови, информативностью обладает био­химическое исследование крови - появление СРБ, изменение белко­вых фракций крови (α2-глобулина), серомукоида, сиаловых кислот.

В диагностике обострения хронического бронхита большое зна­чение имеет исследование мокроты. При этом в ней отмечается уве­личение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов. При микробиологическом исследовании мокроты этиологически зна­чимым является обнаружение возбудителя в количестве 106 в 1 мл и более.

Подтвердить наличие воспаления и уточнить характер морфоло­гических изменений в бронхах позволяет бронхоскопическое иссле­дование, во время которого, при необходимости, может быть прове­дена биопсия слизистой бронха. При бронхоскопии следует оценить наличие и степень выраженности трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного коллапса).

Рентгенологическое исследование имеет вспомогательное значе­ние в диагностике хронического бронхита. Основное его назначение - исключить очаговые изменения в легочной ткани. При неосложненном хроническом бронхите на обзорной рентгенограмме изменения в легких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2-3 года, отмечают усиление легочного рисунка, деформацию корней легких, утолжение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы легких.

Для оценки функции аппарата внешнего дыхания и установле­ния степени бронхиальной обструкции применяются функциональ­ные методы исследования:пневмотахометрия (ПТМ), спирография, определение кривой "поток-объем", пикфлоуметрия. Отличительная особенность внутригрудной (бронхиальной) обструкции заключается в преобладании скорости вдоха над скоростью выдоха. Бронхиальное сопротивление на 85% зависит от проходимости сравнительно круп­ных генераций бронхов (более 2 мм в диаметре). При нарушении в них в большей степени снижается объем форсированного выдоха (ОФВ) и пиковая объемная скорость (ПОС), показатели пикфлоуметрии, уменьшается форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), увеличивается ООЛ (остаточный объем легких). При обструкции дистальных (мелких) бронхов преимущественно изменяется МОС (мак­симальная объемная скорость на уровне 50-75% ФЖЕЛ) на кривой "поток-объем". Тест ПТМ (пиковая объемная скорость) по своей фи­зической величине близок параметру МОС. Нормальная величина ПТМ выдоха составляет 4-6 л/сек.

Диагностические критерии хронического бронхита

1.«Кашлевой анамнез» (не менее 2-х лет по 3 месяца подряд; кашель сухой или с выделением мокроты)

2.Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обуславливающей «кашлевой анамнез»

3.Воспалительные изменения в бронхах по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, данных бронхоскопической картины

4.Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) для диагностики хронического обструктивного бронхита.

Лечение

Методы лечения

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно амбулаторное. В лечение больного важны отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи ( например, путем смены работы или места жительства).

Показания к госпитализации

Обострение бронхита, характеризующее усилением одышки, кашля или отхождения мокроты, а также любым из следующих признаков:

- неэффективность лечения в амбулаторных условиях;

- нарастание симптомов заболевания, невозможность передвижения больного по комнате ( для ранее мобильного человека);

- невозможность принимать пищу или спать вследствие одышки;

- угрожающая гипоксемия;

- возникновение или нарастание гиперкапнии;

- решение семьи и/или врача, что пациент не может лечиться в домашних условиях ввиду отсутствия возможности оказания неотложной помощи;

- высокая вероятность сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний;

- психические нарушения;

- возникновение или прогрессирование легочного сердца, несмотря на проведение амбулаторного лечения;

- сочетание хронического бронхита с другими заболеваниями, сопровождающимися ухудшением легочной вентиляции, при плановой инвазивной хирургической или диагностической процедуре с применением ЛС, угнетающих дыхательный центр, например, наркотических анальгетиков.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (при наличии одного из следующих признаков): тяжелая одышка, не купируемая в общей палате терапевтического отделения, спутанность сознания, парадоксальные сокращения диафрагмы, нарастающая гипоксемия и гиперкапния, потребность в ИВЛ.

Методы лечения бронхита

Немедикаментозные методы лечения направлены преимущественно на облегчение изгнания мокроты ( проводят на фоне лечения отхаркивающими средствами, обильного щелочного питья).

Позиционный дренаж - периодическое откашливание с помощью глубокого форсированного выдоха, в положении, оптимальном для отхождения мокроты.

Противомикробная терапия

Можно выделить наиболее простые и доступные в клинической практике критерии, позволяющие диагностировать инфекционное обострение ХБ: усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты на гнойный или усиление гнойного компонента. При наличии всех трех кардинальных симптомов обострение относят к первому типу (по N. Anthonisen), двух - ко второму типу и, наконец, если у больного только один из вышеперечисленных симптомов, то такое обострение относят к третьему типу.

В случае обострения хронического бронхита антибиотики должны получать следующие пациенты:

1. Пациенты со всеми тремя из следующих симптомов: усиление или появление одышки, увеличение отделяемой мокроты и усиление гнойного компонента в мокроте (/ тип);

2. Пациенты только с двумя из трех вышеперечисленных симптомов (тип //), если увеличение гнойного компонента в мокроте является одним из двух симптомов;

3. Пациенты с тяжелым обострением, которые требуют инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких;

4. Антибиотики, как правило, не рекомендуют использовать при атором типе обострения без увеличения гнойного компонента в мокроте и при /// типе обострения ( один или ни одного из перечисленных выше симптомов).

С учетом факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных предлагается классификационная схема, предназначенная для выбора эмпирической антибактериальной химиотерапии. Классификация позволяет с наибольшей вероятностью предположить этиологический фактор и снизить вероятность неэффективности терапии.

Пациенты с клинической симптоматикой бронхита подразделяются на группы:

Простой неосложненный хронический бронхит. Тип обострения определяется как 1 или 2 согласно классификации N. Anthonisen. Функция легких сохранена, отсутствуют факторы риска неэффективности терапии. Для данной группы характерно: возраст менее 65 лет, <4 обострений в год, нет сопутствующих хронических заболеваний. Основными возбудителями бактериальных обострений являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniaе. Для лечения рекомендуется аминопенициллины( амоксициллин) и макролиды (азитромицин и кларитромицин), а в случаях отсутствия эффекта могут быть использованы фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин). Нередкой причиной обострений в этой группе является вирусная инфекция.