Файл: Vse.docx

Гематурия -- обязательный и постоянный признак острого ГН, наблюдается с 1-го дня заболевания; в 13-15% случаев бывает макрогематурия (моча цвета мясных помоев), в остальных случаях -- микрогематуриядо 10-15 элементов в поле зрения.

Протеинурия. Количество белка в моче 1-10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Высокое содержание белка в моче отмечается только в первые 7-10 дней, при последующих исследованиях протеинурия чаще минимальная (менее 1 г/л). В ряде случаев с начала заболевания может отмечаться умеренная протеинурия, а в определенных периодах количество белка в моче может не превышать нормальных значений. Умеренное количество белка в моче больных, перенесших острый нефрит, наблюдается долго и исчезает только через 3-6, а в ряде случаев даже 9-12 месяцев от начала заболевания. Острый ГН иногда может сопровождаться нефротическим синдромом.

Цилиндрурия -- не обязательный симптом острого ГН. В 75% случаев определяют единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные.

Лейкоцитурия, как правило, незначительная, однако может достигать 20-30 элементов в поле зрения. При этом всегда количественно преобладают эритроциты (при исследовании по Нечипоренко).

Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) -- один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях на протяжении нескольких дней может наблюдаться анурия (острая почечная недостаточность). У многих больных на протяжении первых дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия.

Общие (неспецифические) признаки: уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, вследствие увеличения объема циркулирующей крови, а также истинной анемии в результате влияния инфекции, вызвавшей заболевание. Ускорение СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, зависят от начальной или сопутствующей инфекции (однако, чаще температура тела нормальная и лейкоцитоза нет).

Быстропрогрессирующий(подострый, злокачественный, экстракапиллярный) диффузный ГН со злокачественным течением и, как правило, летальным исходом через 6-18 месяцев от начала заболевания. Чаще бывает вторичным.

Характерно бурное начало с появления больших упорных отеков (анасарки), выраженной протеинурии (до 10-30 г/л), а также резко выраженной гипопротеинемии (35-45 г/л) и гиперхолестеринемии (до 6-10 г/л).

Одновременно наблюдаются выраженная гематурия, олигурия. При последней относительная плотность мочи высокая только вначале, а потом она снижается. Прогрессивно снижается фильтрационная функция почек. С первых дней заболевания нарастает азотемия, что приводит к развитию уремии.

Артериальная гипертензия при этой форме заболевания бывает очень высокой и сопровождается тяжелыми изменениями на глазном дне (кровоизлияния в сетчатку, отек дисков зрительных нервов, образование экссудативных белых ретинальных пятен).

Хронический ГНможет быть как следствием острого процесса, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки. Клиническая картина зависит от варианта (формы) заболевания.

Выделяют латентную, гематурическую, гипертензивную, нефротическую и смешанную формы.

Латентная (мочевая) форма-- обычно протекает безсимптомно и проявляется только изменениями в осадке мочи (незначительная протеинурия до 2-3 г в сутки, незначительная эритроцитурия и лейкоцитурия) без артериальной гипертензии и отеков. Она может длительно протекать (10-20 лет и более) без признаков хронической почечной недостаточности, однако позже приведет к развитию уремии.

Гематурическаяформахарактеризуется постоянной гематурией с эпизодами макрогематурии -- появлением мочи цвета мясных помоев. Протеинурия незначительная (до 1-2 г в сутки), повышения АД и отеков нет. Течение благоприятное.

Гипертоническая форма. Длительное время преобладают симптомы артериальной гипертензии -- головная боль, головокружения, носовые кровотечения, снижение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, боль в области сердца, одышка, тогда как мочевой синдром выражен мало. АД может достигать 180/100-200/120 мм рт. ст. и подвергаться значительным колебаниям на протяжении суток. Характерно развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, расширение границы сердца влево, акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия не приобретает злокачественный характер, АД (особенно диастолическое) не достигает высоких значений. При длительном течении могут появиться изменения на глазном дне в виде нейроретинита и развивается ИБС. При исследовании мочевого осадка выявляют незначительную протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию.

Нефротическая форма. Клиника определяется нефротическим синдромом с прогрессирующим нарушением функции почек, развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. При этой форме ГН преобладает отеки. Распространенность отеков: от отеков конечностей до появления транссудата в плевральных, брюшной полостях, в перикарде и до анасарки. Появление отеков при этой форме ГН связано с «массивной» протеинурией (более 3,0 г в сутки), гипопротеинемией (до 40-50 г/л) и снижением онкотического давления плазмы крови. Для этой формы ГН характерно повышение уровней холестерина крови, триглицеридов и атерогенных липидов (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). В анализах мочи также может отмечаться микрогематурия и цилиндрурия.

Смешанная форма характеризуется сочетанием всех симптомом и признаков нефротического и гипертензивного вариантов ГН.

В течении всех форм хронического ГН выделяют две стадии:

а) почечной компенсации, то есть достаточной функции выделения азота;

б) почечной декомпенсации,которая характеризуется недостаточностью этой функции (в этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии).

При любом течении хронический диффузный ГН переходит в свою конечную стадию -- вторично-сморщенную почку с развитием хронической почечной недостаточности (уремии).

Диагностика.

Для острого ГН характерна выраженная клиническая картина (внезапное развитие олигурии, отеков, артериальной гипертензии после перенесенного инфекционного заболевания), особенно у лиц молодого возраста.

Быстропрогрессирующий ГН устанавливают, учитывая быстрое развитие почечной недостаточности, стойкую тяжелую злокачественную гипертензию. При морфологическом исследовании биоптатов почки выявляют пролиферативный ГН с фибринозно-эпителиальными полулуниями.

Диагноз хронического ГН устанавливают на основании анамнеза (сведений о перенесенном ранее остром ГН) и характерных клинико-лабораторных симптомов.

Лабораторные методы:

-Общий анализ крови -- лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

-Биохимический анализ крови -- гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности; появление белков острой фазы воспаления.

-Иммунология -- повышение Ig классов A, M, G; ЦИК, титров АСЛО.

-Общий анализ мочи -- протеинурия, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

-Анализ мочи по Нечипоренко -- преобладание эритроцитов над лейкоцитами.

-Анализ мочи по Зимницкому -- снижение плотности мочи как ранний признак нарушения функции почек.

-Определение суточной протеинурии.

-Бактериологическое исследование биологических жидкостей из очагов хронической инфекции.

Инструментальные методы:

-Методы визуализации почек (УЗИ, КТ, МРТ) -- двустороннее диффузное поражение паренхимы, нормальные или уменьшенные размеры и формы почек, повышение эхогенности ткани, отсутствие изменений со стороны чашечно-лоханочной системы.

-Внутривенная уронефрография и сцинтиграфия почек -- диффузное двустороннее снижение накопления РФП.

-Пункционная биопсия почки с гистологическим исследование препарата.

Морфологические типы ГН:

-ГН с минимальными изменениями -- слияние малых отростков подоцитов;

-эндокапиллярный пролиферативный -- увеличенные малокровные клубочки, отечный интерстиций с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, отсутствие изменений в структуре капилляров клубочка;

-мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) -- пролиферация мезангиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса, диффузное расщепление или удвоение базальных мембран;

-мембранозный -- диффузное утолщение базальных мембран капилляров, преимущественно субэпителиальные депозиты;

-фокально-сегментарный склероз (гиалиноз) -- сегментарное поражение отдельных клубочков, сегментарный склероз;

-фибропластический -- диффузный склероз всех структур нефрона.

Дифференциальная диагностика.

Острый и хронический ГН:имеет значение уточнение сроков от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром ГН этот период составляет 1-3 недели, а при обострении хронического процесса -- всего несколько дней (1-2). Острый ГН обычно развивается в раннем возрасте. Стойкое снижение относительной плотности мочи менее 1015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Кроме того, наличие в анамнезе острого ГН и выраженной клинической картины свидетельствует о хроническом процессе. При необходимости выполняется пункционная биопсия почки, которая позволяет выявить характерные для острого и хронического процессов морфологические изменения в клубочках.

Пиелонефрит и ГН: в пользу ГН свидетельствует преобладание эритроцитов в мочевом осадке над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймер-Мальбину), отсутствие бактериурии, одинаковые размеры и формы обеих почек, нормальная структура лоханок и чашечек при УЗИ и рентгенологических исследованиях, отсутствие в анамнезе дизурических явлений. Для пиелонефрита характерна ассимметрия поражения, изменения в чашечно-лоханочной системе, повышение температуры тела, бактериурия, лейкоцитурия (с преобладанием нейтрофилов).

Мочекаменная болезнь, туберкулез почек, кисты и опухоли почек: по данным методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия и рентгенологических исследований почек) определяется очаговое поражение с четкими контурами отличной от окружающей паренхимы плотностью, тогда как ГН -- диффузное двустороннее заболевание.

Окклюзивные поражения почечных артерий: дифференциальная диагностика проводится по данным методов визуализации почечных артерий (УЗИ и допплерографическое исследование, рентгенконтрастные методы визуализации сосудов). Кроме того, для быстропрогрессирующего ГН характерна большая выраженность отечно-воспалительного и липоидно-нефротического синдромов.

Феохромоцитома: характерно кризовое течение артериальной гипертензии и ее злокачественный характер, а также очаговость поражения и изменение уровней катехоламинов в крови и моче.

Гипертоническая болезнь: в анамнезе длительный период артериальной гипертензии без патологических изменений со стороны почек. При развитии гипертензивного гломерулосклероза (во II-III стадии гипертонической болезни) в анализах мочи появляется протеинурия и микрогематурия.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: характерно острое развитие заболевания без предшествующей патологии сердца с выраженным мочевым синдромом, особенно гематурией.

Сахарный диабет: характерная клиническая картина, ретинопатия, большое содержание сахара в крови и моче.

Амилоидоз почек: при дифференциальной диагностике амилоидоза почек и ГН имеет значение наличие очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации, нормальные или увеличенные размеры почек, при пункционной биопсии специфический белок (амилоид).

Диффузные заболевания соединительной ткани: наличие системного поражения: суставной и кожный синдромы, генерализованныйваскулит, разнообразные висцериты; наличие ревматоидного фоктора, LE-клеток, аутоантител  антинуклеарных, цитоплазматических, кардиолипина, большое содержание гаммаглобулинов.

Направления в лечении.

-элиминация этиологического фактора;

-иммуносупрессия;

-борьба с тромбообразованием;

-снижение АД для уменьшения внутриклубочковой гипертензии;

-борьба с отеками;

-борьба с гиперлипидемией;

-борьба с протеинурией и нефропротенция;

-элиминация из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция).

Диета: стол №7 -- ограничение соли (не более 1,5-2 г/сутки), жидкости до 600-1000 мл/сутки, холестерина (жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сутки). Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. При ухудшении функции почек и нарастании в кровы продуктов азотистого обмена рекомендуют «сахарные дни».