Файл: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальности Социальная работа.doc

ЧАСТЬ Ш. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

ГЛАВА 11. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В структуре причин смерти населения всех цивилизованных стран, в том числе и в России, первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (около 50%).

Ведущей среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является артериальная гипертония (АГ). Распространённость АГ во всём мире составляет 20%, а в России она приобрела характер эпидемии, о чём свидетельствуют результаты выборочных исследований Центра профилактической медицины Минздрава России. По данным этого исследования, АГ отмечена у 30-40% населения .

Наиболее прискорбен тот факт, что в их число всё чаще и чаще попадают школьники и студенты. Так, 21,6 тысяч детей и подростков состоят на учёте по поводу гипертонической болезни.

Особенно актуальны социально-медицинские проблемы, связанные с АГ, в современной России. По данным Министерства здравоохранения в РФ более 17 млн. человек страдают АГ. У 5,2 млн. человек АГ осложнена ишемической болезнью сердца, 186 тыс. человек в год переносят инфаркт миокарда, 400-450 тыс. человек – инсульт (50% из них погибают). В России состоит на учете около миллиона больных, перенесших инсульт, 80% из них – инвалиды.

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) или гипертоническая болезнь по старой классификации – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром повышенного артериального давления, отличающийся постоянством и не связанный с высокими физиологическими нагрузками на организм. Другими словами, АГ – это повышение артериального давления в сосудистой области от устья аорты до артериол включительно.

У здоровых людей 17-40 лет в условиях покоя АД обычно ниже 140\90 миллиметров ртутного столба (мм. рт.ст.), у лиц в возрасте от 41 до 60 лет – ниже 150\90 мм рт.ст., у людей старше 60 лет – ниже 160\90 мм рт.ст. Однако это лишь ориентировочные показатели, так как совершенно одинаковые цифры повышенного артериального давления у двух человек не всегда означают гипертоническую болезнь.

Артериальная гипертензия может быть проявлением не только гипертонической болезни. Более 40 заболеваний сопровождаются этим симптомом: поражение почек, сложные сдвиги в гормональном равновесии при нарушении функции надпочечников, пороки сердца, сахарный диабет, ожирение и др.

---

Причины и механизмы гипертонической болезни до конца не познаны. Большинство исследователей придают решающее значение сочетанию наследственной предрасположенности с воздействием некоторых внешних факторов. Первоначальной причиной стойкого повышения АД, как правило, является длительное сужение внутреннего просвета мелких артерий и их более мелких веточек – артериол во всем организме. В результате проходимость крови через суженные сосуды ухудшается, поэтому даже при спокойной работе сердца давление крови в артериальной системе может нагнетаться до 200 мм рт.ст. и выше.

Сужение артерий может произойти из-за длительного нервного перенапряжения, ведущего к спазму сосудов, или вследствие утолщения сосудистых стенок из-за нарушений обмена веществ в организме. Определенное значение имеет и нарушение свойств крови, приводящее к ухудшению ее текучести в мелких и мельчайших сосудах. Затем, в ответ на длительное ухудшение кровотока в микрососудах сердце рефлекторно усиливает свою нагнетательную активность, что дополнительно приводит к еще большему увеличению АД, возрастает нагрузка на левый желудочек, что постепенно приводит к патологическому увеличению мышечной массы его стенки – патологической гипертрофии миокарда. Это, в свою очередь, приводит к дальнейшему увеличению АД. Таким образом, одна причина повышения АД порождает другую, другая – третью, и формируется "порочный круг" патологических реакций. Надо знать, что эти процессы формируются не сразу, а постепенно, с годами, поэтому АГ у большинства людей в течение ряда лет протекает скрытно и бессимптомно.

Знание причин возникновения заболевания необходимо для разработки программы профилактики.

Основные причины, ведущие к заболеванию артериальной гипертонией. Большинство исследователей придают решающее значение сочетанию наследственной предрасположенности с воздействием некоторых внешних факторов (факторов риска). Они делятся на две категории:

• 
  изменяемые (устраняемые) – контролируемые в процессе индивидуальной жизни,
  
• 
  неизменяемые (неустранимые) – неконтролируемые или неуправляемые факторы.
  

Изменяемые факторы риска:

1. 
   Избыточная масса тела: приводит к развитию АГ среди мужчин в 25,4% случаев, у женщин в 48% случаев. У лиц, страдающих ожирением, АГ встречается в 2 раза чаще.
   
2. 
   Злоупотребление алкоголем (отмечено у 10% больных АГ).
   
3. 
   Злоупотребление поваренной солью: клиницистами установлено, что ограничительная мера употребления соли до 2,5 г в сутки эффективно нормализует АГ у гипертоников.
   
4. 
   Курение: повышает вероятность заболеть АГ в 2 раза.
   
5. 
   Нерациональное питание с преобладанием жирной пищи: приводит к увеличению уровня общего холестерина в крови (более 5,2ммоль/л).
   
6. 
   Малоподвижный образ жизни.
   
7. 
   Постоянный психо–эмоциональный стресс.
   
8. 
   Наличие предшествующих или сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, нефропатия беременных, артериальная гипотония (вегето – сосудистая дистония), бронхиальная астма и др.
   

---

Неизменяемые факторы риска:

1. 
   Наследственные: наличие у прямых родственников артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета.
   
2. 
   Возраст: в основном пожилой и старческий возраст.
   
3. 
   Пол: в возрасте до 50 лет АГ чаще встречается у мужчин, а после 59 лет у женщин, что объясняется гормональными перестройками при климаксе.
   

Таким образам, основными причинами возникновения АГ врачи считают неадекватную реакцию многих из нас на неприятную ситуацию, употребление большого количества поваренной соли, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание, отягощенная наследственность.

Медицинские проблемы больных артериальной гипертонией

Главная медицинская проблема артериальной гипертонии заключается в том, что она является самым распространенным во всех странах мира неинфекционным заболеванием, приводящим к опасным для жизни сердечно – сосудистым катастрофам: кровоизлиянию в головной мозг, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда, ишемическому инсульту и др.

Коварство АГ заключается в том, что длительное время она может протекать бессимптомно и выявиться только на стадии осложнений.

Типичные осложнения артериальной гипертонии. Постоянно высокое АД постепенно повреждает сердечно–сосудистую систему. Каждый гипертонический криз не проходит бесследно. Внезапное и резкое повышение АД вызывает значительные структурные изменения в стенках артериальных сосудов, что опасно, если это происходит в артериях жизненно важных органов – сердца, головного мозга и почках. Эти органы называют органами – мишенями при артериальной гипертонии.

У всех больных при гипертонии повреждается сердце. Постепенно в ответ на повышение АД формируется утолщение стенки левого желудочка – гипертрофия миокарда. Но наиболее опасным является микроскопическое повреждение высоким давлением внутренней оболочки стенок коронарных артерий. В местах повреждения накапливается холестерин, кальций и другие вещества, происходит постепенное разрастание этих наслоений – формируется бляшка, которая закрывает просвет сосуда и уменьшает приток крови к сердцу. Так вторично появляется новое опасное для жизни заболевание -

---

ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая может привести к острой сердечной недостаточности – инфаркту миокарда или к внезапной смерти.

Другим, не менее опасным и тяжелым осложнением АГ является острое нарушение мозгового кровообращения - ишемический инсульт, которое часто завершается инвалидизацией или летальным (смертельным) исходом. Природа этого осложнения часто не отличается от вышеописанного поражения коронарных артерий. В таких случаях бляшки формируются на стенках сонных и других артерий, питающих головной мозг. Возможен и другой острый вариант – на фоне внезапного резкого повышения АД происходит разрыв одной из внутримозговых артерий, кровоизлияние в ткань мозга и его повреждение изливающейся кровью. Такая разновидность называется – геморрагическим инсультом.

Обязательным неврологическим последствием неконтролируемой АГ является заболевание мозга – дисциркуляторная энцефалопатия. Эта болезнь возникает вследствие поражения мельчайших артерий (артериол) высоким давлением, что приводит к появлению множественных микроочаговых поражений ткани мозга. Она переносится "на ногах" и проявляет себя, как правило, в пожилом возрасте в виде постоянно плохого самочувствия, "тяжести" в голове, плохой памяти, быстрой утомляемости и потери работоспособности, повышенной сонливости или бессонницы, слабоумия и т.д.

Не менее грозным осложнением АГ является поражение почек. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) проявляется в виде нарушения выделительной функции почек, что постепенно приводит к самоотравлению организма продуктами азотистого обмена веществ и летальному исходу. Первым признаком поражения почек является появление белка в моче.

Наконец, АГ способствует ускоренному развитию атеросклероза – системного поражения артерий всего организма, например, - нижних конечностей, брюшной полости, сетчатки глаза и др. Это приводит к разнообразной клинической картине многих заболеваний в зависимости от места поражения артерий. Чрезвычайно опасным осложнением является аневризма (расширение) аорты. Расширенная стенка постепенно истончается, расслаивается и, наконец, разрывается.

Другая медицинская проблема заключается в трудностях диагностики этого заболевания. Коварство АГ заключается в том, что длительное время она может протекать бессимптомно и выявиться только на стадии осложнений. Даже умеренно выраженная, так называемая "пограничная гипертония" опасна для здоровья. Более того, клинический опыт показал, что эта бессимптомно и скрыто протекающая АГ наиболее коварна постоянным повреждающим действием на сосуды "органов – мишеней". Высокая частота инфарктов и инсультов в основном обусловлена неконтролируемой бессимптомной гипертонией, поэтому ее часто называют "тихим убийцей".

---

Эффективность же лечения больных АГ в значительной степени определяется ранней диагностикой заболевания, которая в нашей стране находится на неудовлетворительном уровне. Результаты выборочных исследований показали, что только 37% мужчин знают о наличии у них заболевания, из них лечатся только 22% и только 6% лечатся эффективно.

Третья медицинская проблема больных АГ заключается в низкой эффективности лечения. Неудовлетворительное лечение больных АГ объясняется рядом факторов, в том числе и социальных: 1) диагностическое оборудование лечебно-профилактических учреждений морально устарело и на 80% физически изношено; 2) обеспеченность современными эффективными лекарственными средствами стационаров составляет только 50%; 3) за последние годы сократился объём профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях; 4) отсутствуют системы слежения за эпидемиологической ситуацией по ССЗ, а также система учёта больных на амбулаторно-поликлиническом уровне; 5) устарели нормативные документы и учебно-методическая литература по кардиологии; 6) в силу финансовых трудностей не все врачи могут пользоваться научно- практическими журналами; 7) плохо внедряются в практику современные методы профилактики, диагностики и лечения больных АГ (факторов риска).

Таким образом, медицинскими проблемами больных АГ являются: длительное латентное течение болезни, трудности в диагностике на ранних стадиях, тяжелые осложнения, низкая эффективность лечения в значительной части случаев.

Социальные проблемы больных артериальной гипертонией

Главная социальная проблема больных артериальной гипертонией заключается в высокой распространенности этого заболевания среди населения и в значительной инвалидизации данной патологии. Так, по данным официальной статистики, в стране проживают более одного млн. больных, перенёсших инсульт, 80% из которых являются инвалидами. Существующая реабилитационная помощь этим больным недостаточна, не используются возможности кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках, требуется восстановление ранее действовавших и создание новых подразделений по реабилитации этих больных.

Другая социальная проблема данного заболевания заключается в его «омоложении». В 2000 году число призывников, освобожденных от призыва в армию по причине АГ, составило более 7 тысяч.

Кроме того, общество несёт значительные экономические потери от АГ и её осложнений. По экспертным оценкам эти потери составляют 34 млрд. рублей в год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных более 22 млрд. рублей и в связи с преждевременной смертностью населения около 12 млрд. рублей.

---