Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

1. Цирроз печени компенсированный (класс а по Чайльд-Пью):

• Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов.

• Сбалансированная диета №5.

Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается.

• При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).

• При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).

• При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя.

• При первичному билиарном циррозе:

  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время).

  • Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев.

  • При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты.

  • Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.).

2. Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью):

Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и хлорида натрия.

Базисная терапия.

Гепатопротекторы:

• растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца;

• препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

• липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца;

• адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;

• ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

При наличии отечно-асцитического синдрома:

• Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез.

При бактериальном асците-перитоните:

• Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах.

При наличии холестаза:

• Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

При портальной гипертензии:

• Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.

При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:

• Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).

• Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.

• Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).

• Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н₂-блокаторы (Квамател) парентерально.

• Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора).

• Эндоскопическое лечение.

• Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

• Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств).

Лечение печеночной энцефалопатии.

1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств.

2. Диета:

a)     ограничение белка — 1 г/кг массы тела;

b)    в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты;

c)     при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.

3. Фармакотерапия.

a)     Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики).

b)    Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин).

c)     Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)).

d)    Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 внутривенно).

e)     Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов).

f)      Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов).

g)     Эфферентные методы лечения.

h)    Трансплантация печени.

Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес.

Воспалительные заболевания тонкой кишки

Диарея - это увеличение объема кала за счет жидкого компонента больше, чем 200 мл в сутки. При длительности диареи больше 3 недель необходимо проведение тщательного обследования больного.

Мальабсорбция (нарушение всасывания) - это патологическое состояние организма, при котором отмечается недостаточное всасывание из полости тонкой кишки во внутреннюю среду одного или нескольких основных пищевых компонентов. Основным проявлением синдрома мальабсорбции является диарея, увеличение объема фекалиий (полифекалия), зловонные каловые массы измененного цвета (кал светлый, сероватый, зеленоватый). Более специфическими проявлениями синдрома мальабсорбции являются гипоальбуминемия (может возникать отечный синдром, асцит), гипокальциемия и/или гипомагниемия (клинически парестезии, иногда тетания); признаки полигиповитаминоза: рибофлавина -- хейлоз, В₁₂ -- глосит, D -- боли в косткях, миопатии, А -- ксерофтальмия, ниацина -- дерматиты, тиамина и витамина Е -- нейропатии или психические нарушения; дефицит минеральных веществ: парестезии, тетания, недостаточность кальция, поражение зубов, переломы костей, остеопороз; анемии (железо-, фолиеводефицитная), лейкопения (недостаточность меди).

Мальдигестия - нарушение переваривания пищевых веществ в желудке и кишечнике может быть связано с нарушением переваривания в полости кишки (полостная мальдигестия) или мембранного пищеварения в просвете тонкой кишки (мембранная мальдигестия). 

Мальассимиляция -- это понятие, которое сочетает комплекс изменений переваривания и всасывания (мальабсорбцию с мальдигестией).

Болезнь Уиппла или кишечная липодистрофия -- системное заболевание инфекционной природы, характеризующееся поражением тонкого кишечника с типичной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника «пенистыми макрофагами», грамположительными бациллоподобными тельцами. Также наблюдается накопление в ней липидов, расширение лимфатических сосудов, развитие синдрома мальабсорбции.

Клиника.

В течении болезни Уиппла различают три стадии.

Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет.

Вторая стадия характеризуется хронической диареей с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальной болью, болезненными ощущениями при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Развитие тяжелого синдрома мальабсорбции.

Третья стадия  характеризуется развитием нарушений функций надпочечников (пониженное артериальное давление, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.

Диагностика.

- анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника)

- ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах.

Лечение.

-Диета высококалорийная, обогащенная белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров.

- длительные (5-6 мес.) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин). Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р./сут. в течение 1,0-1,5 лет, преднизолона в дозе 20-40 мг.