Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Лечение:

1.Этиотропной терапии не существует

2.Противовоспалительная терапия:

I. НПВС (подавляют активность фермента циклооксигеназы):

неселективныеингтбиторыЦОГ(диклофенак, ибупрофен, индомета-цин)

селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам

II. Глюкокортикостероиды (преднизолон)

Внутрисуставное введение противовоспалительных средств (гидрокортизон, циклофосфан) - для подавления активности местного воспалительного процесса.

Базисная терапия

1.Хинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, делагил, плаквенил) используют при начальной суставной форме заболевания и минимальной степени активности

2.Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин) при начальных стадиях РА, при отсутствии системных проявлений заболевания

3.Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают при умеренной и высокой активности РА с системными проявлениями и быстром прогрессирующем течении.

IV.Биологические модификаторы иммунного ответа - Инфлексимаб(селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА)

V.Физиотерапевтическоелечение

•Местное применение физических факторов (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны)

•Курортное лечение ежегодно вне фазы обострения

•Диспансерное наблюдение у ревматолога

Профилактика:

Профилактика ревматоидного артрита - это в первую очередь правильное питание, насыщенное необходимым количеством витаминов, минералов и питательных веществ, а также укрепление иммунитета, поскольку простудные и инфекционные заболевания могут стимулировать защитную систему на аутоимунные реакции.

Прогноз

заболевание уменьшает продолжительность жизни на 5-10 лет

приводит к инвалидизации

неблагоприятный прогноз для жизни при наличии ХПН, дыхательной недостаточности, осложнениях базисной терапии (агранулоцитоз)

Реактивные артропатии

(Материал подготовила доц. Голубова О.А.)

Инфекционные артропатии представляют особый интерес для врачей семейной практики. Эта группа заболеваний характеризуется особенным патогенезом, связанным со спецификой патогенной микрофлоры с одной стороны, и со спецификой генной предрасположенности, состояние иммунитета, системным характером поражений, разнообразием клинических проявлений - с другой. Возможность правильной диагностики этого класса заболеваний позволяет проводить адекватную эффективную терапию запущенным, «безнадежным» больным.

Реактивные артриты - группа воспалительных заболеваний суставов, тесно связанная с конкретной инфекцией (стрептококки, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, хламидии), при этом артрит развивается в результате иммунопатологических процессов. Большое значение имеет генетическая предрасположенность; в частности, у половины больных с кишечной или урогенитальной инфекцией обнаруживаетсяантиген HLA-В27. Обычно поражаются крупные суставы, сухожильно-связочный аппарат, нередко обнаруживают сакроилеит. Начало обычно острое, сравнительно быстро наблюдается обратное развитие процесса, правда, в последние годы отмечается затяжное и даже хроническое течение, но в этих случаях тяжелые эрозивно-деструктивные изменения в суставах развиваются редко.

Артрит иерсиниозный. В последние годы наиболее часто встречается заболевание, вызываемое Yersiniaenterocolitica илиYersiniapseudotuberculosis. Заболевание иерсиниозом связано с употреблением в пищу зараженных пищевых продуктов или воды, реже при контакте с больным человеком. Иерсиниоз у большинства больных характеризуется лихорадкой, диареей, болью в животе, нередко симулирующей острый аппендицит, узловатой эритемой, миокардитом, а через несколько дней или недель возникает полиартрит (реже моно- или олигоартрит). Иногда иерсиниоз проявляется легким диарейным синдромом, но артрит не зависит от выраженности симптомов инфекционной болезни. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей и лучезапястные, но в патологический процесс могут вовлекаться все суставы, включая илеосакральные. Иерсиниозный полиартрит продолжается несколько дней или недель и, как правило, заканчивается выздоровлением. Хроническое прогрессирующее течение наблюдается редко.

Диагностика. Существенно наличие в анамнезе диарейного заболевания и обнаружение антител к Yersiniaenterocolitica илиYersiniapseudotuberculosis, а также высевание из кала микробного агента. У детей и подростков часто необходима дифференциальная диагностика с ревматизмом.

Лечение. Проводят нестероидными противовоспалительными препаратами, лишь при стойкости высевания микробных агентов из канала назначают антибиотики.

Артрит сальмонеллезный. Развивается также после перенесенной общей сальмонеллезной инфекции. Артриты преимущественно коленных и голеностопных суставов возникают, как правило, через 2-4 недели после окончания диареи. При сальмонеллезном артрите достаточно часто поражаются пяточные (ахилловы) сухожилия, подошвенные фасции, илеосакральные сочленения и позвоночник. И подавляющего большинства больных наблюдается полное обратное развитие артрита, однако у части пациентов развиваются признаки синдрома Рейтера.

Лечение. Проводят нестероидными противовоспалительными препаратами, при стойкости ахилодинии или артрита показано внутрисуставное введение препаратов кортикостероидов.

Артрит стрептококковый развивается при ревматизме (острой или хронической рецидивирующей ревматической лихорадке). Ревматизм как системное заболевание по своей природе характеризуется полисиндромностью клинической картины с вовлечением в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы, кожи и реже других органов и систем. Для ревматического полиартрита характерна летучесть болей и припухлости в крупных суставах или только мигрирующих полиартралгий. Но в последние годы изредка наблюдаются признаки нестойкого артрита и в мелких, и в средних суставах. Ревматический полиартрит всегда полностью обратим. При выраженном полиартрите необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими артритами (реактивными), системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и др. Основу различия ревматического поражения суставов от этих заболеваний составляет эпидемиологический анамнез, частое сочетание полиартрита и кардита, быстрая динамика клинической симптоматики под влиянием противоревматической терапии.

Артрит хламидийный болезнь Рейтера. Характеризуется триадой  уретритом, конъюнктивитом и артритом. При обнаружении у больного всех трех признаков говорят о полной болезни Рейтера, а при наличии каких-либо двух  неполной.

Этиология. В качестве этиологического фактора выступает Chlamidiatrachomatis. Хламидийный уретрит развивается при полном контакте с больным партнером, поэтому это заболевание в настоящее время относят к сексуально-трансмиссивным болезням. Мужчины болеют в 5 раз чаще, но, возможно, из-за стертой симптоматики цервицита у женщин это заболевание распознается не всегда или поздно. Возможен энтерогенный путь заражения при эпидемических вспышках некоторых инфекций, который характерен для детей и подростков. Заболевание относится к генетически обусловленным. HLA-B27 обнаруживают у 80% больных.

Клиника. Поражение суставов возникает в срок от 10 дней до 6 недель после начала инфекционного эпизода как острый асимметричный моно- или олигоартрит коленных или голеностопных суставов. В последующем развивается три типичных суставных проявления: 1) поражение пальца кисти или большого пальца стопы по типу «сосиски»; 2) асимметричная ахилодиния и подошвенный фасцит; 3) боль в пояснице из-за поражения илеосакральных сочленений вплоть до симптоматики типичного анкилозирующего спондилоартрита у 3% больных.

Уретрит к моменту развития артрита уже не яркий или бессимптомный. В ряде случаев отмечается простатит, цистит, а также кольцевидный балонит с поверхностными безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полового члена. У женщин чаще всего наблюдаются цервициты.

Почти одновременно возникает одно- или двусторонний конъюнктивит, который быстро проходит, однако возможно более серьезное поражение глаз в виде иридоциклита или ирита, увеиты, эписклериты, приводящие у 3% больных к нарушению зрения.

Кроме описанного выше балонита, у некоторыхбольных отмечается гиперкератоз на подошвах, реже  на ладонях и мошонке.

Среди висцеральных проявлений наблюдается язвенный стоматит, кардиопатия с нарушением проводимости, а позже с развитием аортальной недостаточности, из общих признаков  лихорадка разной выраженности, потеря массы тела, лимфаденопатия.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании обнаруживают околосуставной остеопороз, периоститы суставов плюсны и пальцев стоп, наличие остеофитов, особенно пяточных костей («шпоры»), а при длительном течении  эрозивно-деструктивные изменения в пораженных суставах. Нередко отмечается поражение различных отделов позвоночника и асимметрично крестцово-подвздошных сочленений.

Лабораторные изменения неспецифичны и больше отражают активность болезни  нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

Для диагноза важны данные анамнеза (контакт с больным), наличие поражения глаз и мочеполового тракта, характерных признаков артрита (несимметричное поражение суставов ног с преобладанием экссудативных явлений), наличие периоститов и одностороннего сакроилеита нa рентгенограмме.

Прогноз: у большинства больных все симптомы этого заболевания спонтанно исчезают после лечения, реже  через несколько недель или месяцев, но не так уж редко артрит приобретает рецидивирующее течение.

Лечение. Начинают одним из антибиотиков группы макролидов или тетрациклинов, а фторхинолоновые производные используют в качестве препаратов второго ряда. Курс лечения должен составлять не менее 4 недель с последующим ежемесячным бактериологическим контролем. При лечении сопутствующей патогенноймикрофлоры в мочеполовом тракте возможно одновременное или последовательное назначение нескольких антибиотиков. Использование -лактамных препаратов (пенициллином, цефалоспоринов) не рекомендуется ввиду возможности образования под их действием резистентных форм хламидий. 7-10 дневные курсы антибиотикотерапии, применяемые для лечения несложного урогенитального хламидиоза, неэффективны при артрите, связанном с хламидийной инфекцией.

В острых случаях постэнтероколитического артрита назначение антибактериальной терапии показано, а при выделении патогенной кишечной микрофлоры - обязательно. Рекомендуются препараты тетрациклинового ряда в стандартных суточных дозах в течениеминимум 2 недель.

НПВП назначают для уменьшения признаков воспаления, интенсивности боли и гипертермии.

Схемы лечения:

Диклофенак 75-150 мг в сутки в 2 приема.

Ибупрофен 1200-3200 мг в сутки в 4 приема.

Индометацин 75-150 мг в сутки в 3-4 приема.

Напроксен 500-700 мг в сутки в 2 приема.

Нимесулид 200-400 мг в сутки в 2 приема.

Пироксикам 10-20 мг в сутки в 1 прием.

После купирования признаков активности заболевания, в первую очередь суставного синдрома, терапию НПВП следует продолжить в течение 1,5-2 месяцев.

ГКС обладают противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Их назначают в случаях тяжелого течения артрита для снижения активности воспаления. Системную терапию ГКС применяют редко, в основном при тяжелых системных проявлениях внутрь (преднизолон 20-40 мг в сутки) или в виде пульс-терапии (преимущественно метилпреднизолоном в/в по 1000 мг раз в сутки) при очень высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите в виде однократного 3-дневного курса. При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение пролонгированных ГКС (бетаметазон, триамцинолон внутрисуставнопо 1 мл в крупные суставы, 0,5 мл в средние суставы, 0,1-0,3 мл в мелкие суставы, в воспаленные суставные сумки, места прикрепления сухожилий) 1 раз в 2-3 недели, на курс 1-3 инъекции.