Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

30.

     На КТ для внутричерепной гематомы характерны прямые симптомы - изменение плотности гематомы по сравнению с мозговым веществом, и косвенные симптомы - смещение желудочковой системы. Эпидуральная гематома имеет двояковыпуклую форму. Она ограничена внутренней пластинкой черепа и твердой мозговой оболочкой по линии прикрепления к черепным швам.

     

     Рисунок: эпидуральная гематома

      

     Субдуральная гематома не ограничена линией швов костей  и распространяется на большую часть полушария.

    

    Рисунок: субдуральная гематома

    

    Внутримозговые  гематомы и субарахноидальные кровоизлияния могут иметь самую разнообразную форму.

    

    Рисунок: внутримозговая гематома

      

     Контузионные очаги мозга характеризуются зоной повышенной, пониженной или нормальной плотности, могут быть окружены отеком. На повышение внутричерепного давления указывает вклинение мозга (под серповидный отросток,  височно-тенториальное,  мозжечково-тенториальное, миндалин мозга в шейно-затылочную дуральную воронку), облитерация субрахноидальных цистерн базиса мозга в результате компрессии.

Начало формы

Конец формы

 31.

     Последним диагностическим и первым хирургическим приемом при внутричерепных гематомах является наложение диагностических поисковых (трефинацийних) фрезевых отверстий.

     Фрезевые  отверстия ориентируют в соответствии со схемой Кронлейна и топографией сосудов твердой мозговой оболочки, проекцией латеральной (сильвиевой) и центральной (роландовой) борозд мозга, венозных синусов, расположением переломов костей черепа. Обнаруженные в зоне трефинации изменения твердой мозговой оболочки - отсутствие пульсации, синюшность ее, указывают на скопления крови под твердой мозговой оболочкой.

     Диагноз подтверждается после вскрытия твердой мозговой оболочки, ревизии субдурального пространства с помощью шпателя или эндоскопа. Для подтверждения внутримозговой гематомы проводят пункцию в зоне флюктуации

---

, где определяется снижение напряжения мягкой мозговой оболочки и вещества мозга, отсутствие его пульсации, канюлей на глубину 3-4 см.

     При выявлении внутричерепной гематомы расширяют фрезевое отверстие  или накладывают новые для образования лоскута. Если гематому не выявлено, а мозг выпячивается в рану и вяло пульсирует, может быть принято решение о наложении трефинационных отверстий на противоположной стороне черепа.

---

33. Лечение внутричерепных гематом

     Лечение внутричерепных гематом хирургическое. Удаление травматических внутричерепных гематом проводят с помощью трех основных методов: костно-пластической трепанации, резекционной трепанации и через наложенные фрезевые отверстия.

     Костно-пластическая трепанация является методом выбора. Она позволяет не только удалить гематому, но и восстановить анатомическую целостность головы.

     Резекционная трепанация проводится при необходимости срочного прекращения компрессии мозга, при быстром нарастании общемозговых и стволовых симптомов, выраженном отеке и набухании головного мозга. Этот метод применяют при невозможности сформировать костный лоскут, при осколочно-вдавленных переломах костей черепа.

     Метод удаления гематомы через фрезевые отверстия возможен при хронической или подострой гематомах, которые имеют капсулу и жидкую часть. Как правило, гематома, удаляется, вымывается через два фрезевых отверстия.

Начало формы

назад

36. ОСОБЕННОСТИ ОТКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

     К открытой ЧМТ относятся повреждения головного мозга, при которых имеют место раны мягких покровов головы с нарушением целости апоневроза или переломами костей свода с ранением прилежащих мягких тканей, или переломы основания черепа с ликвореей, кровотечением или истечением мозгового детрита в носоглотку, с носа, уха. При открытой черепно-мозговой травме существует угроза инфицирования внутричерепного содержимого, что обусловливает выделение ее в отдельную группу и определяет специфическую тактику лечения. Открытая черепно-мозговая травма  в мирное время наблюдается в 30% госпитализированных больных с ЧМТ.

     Открытые повреждения могут быть неогнестрельными и огнестрельными.

     Неогнестрельные открытые ранения наблюдаются при травме головы в результате падения потерпевшего, действия холодного оружия или различных предметов. При них наблюдаются различные виды ран: ушибленные, рваные, укушенные, резанные, колотые, рубленные, скальпированные. Для раны характерны нарушения целостности или дефект кожи или слизистой оболочки. Зияющая рана указывает на возможность повреждения апоневроза.  Все раны, нанесенные вне операционной, является первично инфицированными.

---

37.

     При анализе боевых травм внимание нейрохирургов традиционно приковано к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, технического обеспечения войск, изменение характера боевых действий обусловили изменение структуры пострадавших в боевых условиях. На современном этапе огнестрельные ранения часто дополняются боевыми травмами и взрывчатыми поражениями.

     К огнестрельным ранениям относят открытые повреждения, вызванные первичными (пули, осколки) или вторичными - снарядами взрывных устройств. Боевые травмы черепа и головного мозга не связаны с прямым травмирующим действием факторов взрывных устройств. Под взрывным поражением понимают сложное многофакторное действие взрывного устройства - ударной волны, снарядов, термического воздействия (Б.В.Гайдар и др., 1997).

     Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга основана на предложенном в 1917 Н.Н.Петровим разделении всех огнестрельных ранений на повреждения мягких тканей, непроникающую и проникающую открытую черепно-мозговую травму.

     Повреждения мягких тканей наблюдаются примерно в 50% черепно-мозговых травм. Черепно-мозговую травму с массивным повреждением мягких тканей головы (ранения всех слоев мягких тканей с повреждением апоневроза до надкостницы) относят к открытым повреждениям черепа. При этом существует реальная возможность распространения инфекции через вены с последующим развитием инфекционно-воспалительных внутричерепных осложнений (менингиты, энцефалиты и т.д.).

     Открытая ЧМТ без повреждения твердой мозговой оболочки относится к непроникающих ЧМТ. Она характеризуется повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки и встречается в 20% случаев. При этом часто образуются контузионные очаги раздавливания (размозжения) головного мозга и внутричерепные гематомы, которые нуждаются в срочном хирургическом лечении.

     Проникающие ранения характеризуются нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредственным инфицированием подоболочечных пространств и вещества мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% от всех огнестрельных поражений (Б.В.Гайдар и др., 1997).

     По виду снаряда, который вызывает ранения, различают пулевые, осколочные и ранения специальными снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и т.п.).

     По виду раневого канала различают слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения. Слепые ранения принято делить на 4 подвида:

---

     1 Простые ранения - раневой канал, часто и снаряд, находятся в одной доле мозга.

     2 Сегментарные - соответственно в 2 соседних долях мозга - проекция раневого канала составляет сегмент по отношению к окружности черепа.

     3 Радиальные - снаряд  достигает серповидного отростка.

     4 Диаметральные - снаряд, проникает через мозговое вещество на противоположную сторону черепа.

     Сквозные ранения могут быть сегментарными и диаметральными. Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала в виде желоба.

     При рикошетирующих ранениях входное отверстие совпадает с исходным.

---