Файл: Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт).docx

, нижней челюсти рациональнее накладывать пращевидную повязку, так как она более простая, надежно фиксирует перевязочный материал, не требует значительного времени для изготовления, экономна.

     Динамика раневого процесса на голове также во многом обусловлена анатомо-топографическими особенностями. Наличие многочисленных анастомозов, проходящих через кости черепа и связующих вены покровов головы с внутричерепными венозными синусами, подразумевает при нагноении раны скоротечное развитие таких грозных осложнений, как менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов, остеомиелит костей черепа.

     Требование к асептичности повязки связано с профилактикой вторичного инфицирования.

     При оказании помощи больным с инфицированными и гнойными ранами без признаков кровотечения вполне приемлемо применение косыночных повязок (рис. 12).

     Под косынкой понимают треугольный кусок какой-нибудь материи (лучше бязи), который получается после разрезания по диагонали квадрата ткани размером примерно 100х100 см. Импровизированную косыночную повязку можно изготовить из женского головного платка, сложенного по диагонали. Основание косынки располагают в области затылка, а верхушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади и несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют.

     На догоспитальном этапе при отсутствии нарушений жизненно важных функций организма медицинскую помощь допустимо ограничить остановкой кровотечения из поврежденных наружных покровов головы, респираторной поддержкой, профилактикой аспирации, проведением медикаментозной терапии (симптоматической и специфической).

     Профилактика аспирации осуществляется путем правильной укладки пострадавших с ЧМТ (рис.13), которая должна предотвратить вторичные повреждения в процессе транспортировки, развитие гемодинамических и респираторных осложнений и обеспечить максимальный покой пострадавших.

     При грубом нарушении сознания (на уровне комы— ШКГ менее 7 баллов) для адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации показана интубация трахеи.

    

---

   Респираторная поддержка проводится путем ингаляция увлажненного кислорода с целью устранения дыхательной недостаточности и профилактики гипоксии. Следует воздерживаться от ингаляции увлажненного кислорода через маску при подозрении на активную или пассивную регургитацию. При полном желудке, беременности, ожирении ингаляцию увлажненного кислорода предпочтительно проводить через носовой катетер.

    

16. Медикаментозная терапия

     При тяжелой ЧМТ на фоне стабильной гемодинамики проводится малообъемная инфузия растворов низкомолекулярных коллоидов (с реологическим действием), затем солевых растворов в соотношении 1:1. Раствор глюкозы не используют. Инфузия проводится под контролем показателей гемодинамики. При появлении признаков гемодинамической нестабильности увеличиваются объем и скорость внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов до 12–15 мл/кг/час. Целесообразно болюсное введение 200 мл гипертонического раствора натрия хлорида и кортикостероидов. При отсутствии эффекта в течение 10–15 минут показано введение адреномиметиков. Снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. не обеспечивает адекватное перфузионное давление

     мозга. Верхние значения систолического артериального давления целесообразно удерживать в пределах не более +15–20 % к рабочему АД (при наличии данных анамнеза) или не более 160 мм рт.ст.

     Симптоматическая терапия

     — Эметический синдром— для профилактики рвоты достаточно введения метоклопрамида; в случае многократной рвоты или отсутствия эффекта после введения метоклопрамида показано назначение ондансетрона.

     — Судорожный синдром, психомоторное возбуждение— в случае выраженного психомоторного возбуждения или развития судорожного приступа показано введение транквилизаторов (сибазон), препаратами выбора для купирования судорожного приступа могут являться средства для общей анестезии (тиопентал натрия и пр.).

     — Болевой синдром— предпочтение отдается ненаркотическими анальгетиками в связи с минимальным угнетающим воздействием на дыхательный центр; при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от введения НПВП показано введение наркотических анальгетиков; при необходимости кратковременного устранения болевого синдрома на период проведения манипуляций (интубация, иммобилизация и пр.) оптимально использование средств для общей анестезии (кетамин).

---

    

     Профилактика вторичного поражения мозга

     При тяжелой ЧМТ с целью профилактики вторичных повреждений головного мозга целесообразно введение препаратов, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. На уровне II–III класса доказательности целесообразно использовать препараты с эндотелиотропным (L-лизина эсцинат, пр.) и антиоксидантным действием (мексидол, тиотриазолин, пр.).

     ІII этап — сопряжение полученной информации, формирование предварительного диагноза и определение лечебной тактики

---

17. Методика осмотра пострадавших

     Неврологический осмотр пострадавших с нарушением сознания в тяжелом состоянии носит ограниченный характер. В этих случаях ведущее значение приобретают симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен. При массовых поступлениях пострадавших осмотр исключает оценку некоторых видов чувствительности, рефлексов, ряда высших корковых функций.

     Однако даже полноценный неврологический осмотр и детализация жалоб нередко регистрируют явное несоответствие между объемом, локализацией травматического объема в полости черепа, величиной компрессии мозга и данными неврологической симптоматики. Скудость клинической симптоматики частично объясняется наличием «светлого» промежутка, частично — возрастными и индивидуальными особенностями течения травматической болезни мозга. В связи с этим необычайно важен посиндромный учет и анализ неврологической симптоматики в динамике, что позволяет вовремя выявить тенденции развития острой травмы и достовернее судить о появлении первых признаков компрессии мозга.

     Информативность неврологического осмотра резко уменьшается при распознавании черепно-мозгового компонента сочетанной травмы. Данный контингент пострадавших отличает тяжесть состояния. Срабатывает правило взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет клиническое течение остальных, а не является простой их суммой. Более чем в трети случаев сочетанная нейротравма осложняется шоком. Как правило, шок при сочетанной ЧМТ развивается на фоне кровопотери, что способствует возникновению его тяжелых форм, даже при относительно небольших соматических повреждениях. Ишемия вследствие кровопотери усугубляет первичные метаболические нарушения в головном мозге. Множественные источники болевых, шокогенных импульсов поддерживают течение шока. Внечерепные повреждения ограничивают значимость неврологических симптомов. Например, грубая травма лица с выраженным отеком мягких тканей затрудняет исследование функции черепно-мозговых нервов. Переломы конечностей (особенно на фоне иммобилизации) не позволяют адекватно проверить мышечную силу, тонус, чувствительность, оценить живость и симметричность сухожильных рефлексов, наличие патологических симптомов. Боль в области позвоночника, защитное мышечное напряжение могут имитировать симптомы раздражения оболочек. Нарушение сознания,

---

выраженная неврологическая симптоматика, в свою очередь, крайне затрудняют диагностику экстракраниальных повреждений. Такие ведущие симптомы внутрибрюшной катастрофы, как болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при ее пальпации, теряют свою диагностическую значимость. Могут появляться псевдоперитонеальные симптомы при переломах нижних ребер, грудных или поясничных позвонков, костей таза с образованием забрюшинных гематом.

     Следует помнить, что у пострадавших с сочетанной ЧМТ видимые внешние повреждения могут привлекать максимум внимания, а скрытая, но более опасная для жизни патология остается за гранью диагностики. Следовательно, при осмотре больного с сочетанной нейротравмой обязательным является обследование головы, грудной клетки, живота, таза, конечностей и позвоночника независимо от последовательности.

     У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подозревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре дополнительных повреждений выявить не удалось.

     Уточнение данных анамнеза имеет важное диагностическое значение, однако не должно оттягивать срочный осмотр пострадавшего. Достоверная информация может быть получена со слов очевидцев травмы, сопровождающих больного лиц, медицинских работников и родственников или непосредственно от самого больного. Нейротравма, особенно ее тяжелая форма, может маскироваться признаками отравления алкоголем и его суррогатами, передозировкой наркотиков, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета, интоксикации различного генеза ипр. Возможны и обратные ситуации, когда незначительные внешние повреждения головы, полученные при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и т.д., могут ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о сопутствующих заболеваниях и аномалиях развития больного, которые накладывают отпечаток на течение ЧМТ. Более злокачественно травматическая болезнь мозга развивается на фоне преморбидных заболеваний центральной нервной системы: церебрального арахноидита, эпилепсии,

---