Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торако-абдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной полостей. Основной прием заключается в перевязке сосудов, идущих в желудочно-селезеночной связке. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану селезенку. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Для этого между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала артерию, а затем вену, накладывают две шелковые лигатуры.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями спленэктомии являются острый панкреатит, внутрибрюшное кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс

БИЛЕТ № 29

1. Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Оперативные доступы, Пункция, артротомия тазобедренного сустава: показания, техника.

Образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сумка сустава прикрепляется таким образом, что суставная губа находятся внутри сустава. На шейке бедренной кости она прикрепляется снизу - у основания малого вертела, спереди - по межвертельной линии, сверху - на 3\4 длины шейки.Связки на внутри- и внесуставные. внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости, располагается в виде треугольника от вырезки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины. Артерия этой связки, артерия связки головки бедренной кости, отходящая от запирательной артерии участвует в кровоснабжении головки бедра.Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы. Подвздошнобедренная связка располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей. Связка начинается от передней задней ости подвздошной кости, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по суставной губе до малого вертела.

---

Лобково-бедренная связка, находится кнутри от предыдущей; начинается от подвздошно-лобного вовышения и нижней горизонтальной ветви лонной кости и вплетается в круговую зону. Последняя составляет основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Седалищно-бедренная связка, , укрепляет медиальную часть суставной капсулы.

Показания: - диагностика, введение препаратов в сустав (жидкие протезы, хондропротекторы, противовоспалительные средства). Удаление шприцем синовиальной жидкости, кровь, гной.

Артротомия тазобедренного сустава

Вскрытие сустава при гнойных кокситах производят редко, т.к. эта операция не создает достаточных условий для оттока содержимого. Поэтому артротомия используется чаще как метод оперативного доступа. В практике применяют несколько видов оперативных доступов к тазобедренному суставу: задний, латеральный, передний и медиальный, один из которых избирают в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства.

Оперативные доступы:

а) Передний доступ (Смит-Петерсен) начинается в промежутке между портняжной и прямой мышцами бедра латерально и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра медиально и проходит кпереди от средней ягодичной мышцы.

б) Передненаружный доступ (по Ватсон-Джонс) также проходит кпереди от среднеягодичной мышцы, но кзади от сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

в) Задний доступ. Расщепляется передняя порция большой ягодичной мышцы, выделяются ротаторы по задней поверхности сустава, седалищный нерв безопасно отодвигается под основной массой задней порции большой ягодичной мышцы.

Артротомия –По Лангенбеку от верхней задней ости к заднему краю большого вертела и ниже его на 4-5 см

2. Топография сердца и перикарда. Чрезплевральные и межплевральные доступы к сердцу и перикарду. Пункция перикарда по Ларрею и Марфану. Перикардиотомия. Ушивание раны сердца.

Сердце

Морфологически и функционально сердце подразделяется на две половины: правую – венозное сердце и левую – артериальное сердце.

Голотопия. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Лишь приблизительно ¹/₃ сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

---

Проекция сердца. На переднюю грудную стенку сердце проецируется следующим образом: верхняя граница проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет несколько косо от места прикрепления хряща V ребра через основание мечевидного отростка к пятому межреберному промежутку левой стороны.Правая граница, идя сверху вниз, начинается под верхним краем III ребра на 1,5–2 см. кнаружи от края грудной кости, затем продолжается несколько выпуклой линией до места прикрепления xpящa правого пятого ребра к грудине.Левая граница идет выпуклой кнаружи линией вверху на 3–3,5 см кнаружи от края грудной кости, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Скелетотопия. Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра.

СИНТОПИЯ

• 
  Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы.
  
• 
  Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена (v. azygos), слева — полунепарная вена (v. hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis) — грудной проток
  
• 
  С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальные плевры, а за ними —лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.
  
• 
  Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды.
  
• 
  Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы
  

Перикард находится в нижнем отделе переднего средостения в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. В перикарде выделяют четыре части: переднюю, нижнюю, или диафрагмальную: заднюю,и боковые, или плевральные. Передняя часть начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Боковые части у разных людей различаются по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Задняя часть имеет более сложное анатомическое строение. Она фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночно-перикардиальной связками.

Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.

Чрезплевральный доступ: Разрез проводят от грудины до пе­редней подмышечной линии. Иногда приме­няют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков.

---

Перикардиотомия (pericardio-tomia: перикард + греч. tomē разрез, рассечение; син. перикардотомия) — хирургическая операция: рассечение перикарда с целью вскрытия его полости при перикардите или для доступа к сердцу. Разрез кожи длиной 6-8 см вдоль нижнего края хряща VII ребра слева от мечевидного отростка. Резекция хряща. Вскрытие полости перикарда. Дренирование полости перикарда.

Ушивание ран сердца.

В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева . зачитай с картинки



3. Топография илеоцекального угла. Отличительные признаки слепой кишки от тонкой, поперечно-ободочной, сигмовидной. Приемы обнаружения червеобразного отростка. Аппендэктомия: этапы операции. Техника лапароскопической аппендэктомии.

Илеоцекальный угол-место, где заканчивается подвздошная кишка и начинается слепая кишка, носит название илеоцекального угла, т. е. в его состав входит конечная часть подвздошной кишки, слепая кишка с аппендиксом и илеоцекальное соединение.

Чаще подвздошная кишка «вливается» в слепую в ее медиальной стенке, образуя различной угол: тупой, острый, прямой.

У илеоцекального угла есть определенная функция — он работает, как клапан, что позволяет изолировать толстый и тонкий отделы кишечника друг от друга и избежать обратного тока (заброса) содержимого толстого кишечника в тонкий. Слепая кишка хорошо фиксирована к задней брюшной стенке, что помогает врачу во время операции легко найти ее и червеобразный отросток.

Обнаружение червеобразного отростка:

1. 
   Отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой.
   
2. 
   Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты.
   

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Ланца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

---

Отличия толстой кишки от тонкой:

1.продольные мышечные волокна образуют на толстой кишке (кроме аппендикса и прямой кишки) не сплошной слой, как на тонкой кишке, а собранные в виде трех продольных полос лент ободочной кишки (taeniae coli), расположенных на равных расстояниях одна от другой. Различают свободную, брыжеечную и сальниковую ленты. Свободная лента (taenia libera)располагается на передней (свободной) поверхности слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки, на ПОК она идет по задненижней поверхности в связи с ее провисанием. Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к толстой кишке (ПОК, сигмовидная) их брыжейки или линии прикрепления кишки к задней брюшной стенке (ВОК, НОК). Сальниковая лента (taenia omentalis) расположена на передней поверхности ПОК, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки: на ВОК и НОК она расположена по заднелатеральной поверхности.. мышечные ленты просвечиваются сквозь серозный слой кишки и достигают 0,5-1,0см ширины. На слепой кишке все три ленты сближаются, сходясь у основания аппендикса, и окружают его сплошным мышечным слоем. Точно также как все три ленты расширяются к началу прямой кишки и образуют продольный мышечный слой.

2.между лентами стенка толстой кишки образует расположенные последовательно одно за другим мешкообразные выпячивания – гаустры ободочной кишки (haustrae coli), отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает ей гофрированный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.

3.на наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковых лент (кроме прямой кишки) имеются отростки серозной оболочки – сальниковые отростки (appendices epiploicae), содержащие жировую ткань. длина их 4-10см.

Отличием толстой кишки от тонкой является также цвет: толстая кишка имеет сероватый оттенок в отличие от розоватого цвета тонкой кишки.

Слепая кишка расположена интраперитонеально, т.е.окружена брюшиной со всех сторон. ВОК покрыта брюшиной спереди и по сторонам, но лишена ее сзади, т.е.лежит мезоперитонеально. ПОК окружена брюшиной со всех сторон – интраперитонеально и имеет брыжейку (mesocolon). НОК лежит мезоперитонеально. Сигмовидная кишка залегает интраперитонеально и обладает брыжейкой (). Прямая кишка лежит сначала интраперитонеально, имея брыжейку прямой кишки, ниже мезоперитонеально и концевой, промежностный, ее отдел лежит внебрюшинно (экстраперитонеально).

---