Файл: Билет 1 Предмет и задачи охта. Основные этапы развития топографической анатомии как науки (М. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, А. А. Бобров, В. Н. Шевкуненко, Ф. И. Валькер).docx

5. Мышцы переднебоковой стенки живота. •

Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя паховую связку.

 Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной линии (linea semilunaris) в апоневроз.

Прямая мышца живота начинается от мечевидного отростка передней поверхности рёберных хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости. Прямая мышца живота заключена во влагалище, сформированное из апоневрозов косых и поперечной мышц.

В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки

В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстнотощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.

В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.

В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.

В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.

В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.

---

В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).

В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.

Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.

Кава-кавальные анастомозы обеспечивают окольное кровообращение при нарушении проходимости верхней или нижней полой вены. Существуют три главных анастомоза:

• 
  • на передней стенке брюшной полости между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной веной и грудонадчревными венами. Из верхних надчревных вен кровь поступает сначала во внутренние грудные вены, затем в плечеголовную и верхнюю полые вены. Нижние надчревные вены являются притоками наружной подвздошной вены, из которой кровь попадает в общую подвздошную и далее в нижнюю полую вены. При повышении давления в нижней полой вене сеть вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь от нижних конечностей в верхнюю полую вену;
  
• 
  • у задней стенки брюшной полости анастомозируют начало поясничных вен (притоки нижней полой вены) и восходящие поясничные вены (притоки непарной и полунепарной вен (из системы верхней полой вены)). Кроме того, из позвоночного веночного сплетения кровь оттекает в поясничные вены (система нижней полой вены), задние межреберные вены (притоки парной и полунепарной вен) и позвоночные вены (притоки подключичной вены).
  

Портокавальные анастомозы при портальной гипертензии обеспечивают сброс крови из притоков воротной вены печени в венозные сосуды бассейна нижней и верхней полой вены. Имеются четыре главных анастомоза:

• 
  • кровь из воротной вены печени ретроградно по пищеводным ветвям левой желудочной вены попадает в пищеводные вены, которые являются притоками непарной вены. При затруднении кровотока в воротной вене печени вены подслизистого слоя желудка и нижнего отдела пищевода расширяются настолько, что образуются венозные узлы, которые нередко служат источником сильного кровотечения (возможно, с летальным исходом);
  
• 
  • в стенке заднепроходного канала верхняя прямокишечная вена (приток нижней брыжеечной вены из системы воротной вены печени) анастомозирует с истоками средних и нижних прямокишечных вен, которые являются притоками внутренней подвздошной и внутренней половой вен соответственно (из системы нижней полой вены). Одно из клинических проявлений портальной гипертензии - это геморроидальное кровотечение;
  
• 
  • в области пупка за счет околопупочных вен (лежат вокруг круглой связки печени) формируется анастомоз между воротной веной печени и притоками полых вен, которые идут в составе влагалища прямой мышцы живота (верхние и нижние надчревные вены), а также расположены под кожей (см. кава- кавальный анастомоз в области передней стенки брюшной полости). Варикозное расширение подкожных вен («голова медузы») - характерный симптом при затруднении портального кровообращения;
  
• 
  • в области задней стенки живота притоки почечных, нижних диафрагмальных и поясничных вен (из системы нижней полой вены) соединяются с истоками селезеночной, правой, левой ободочных и панкреатических вен (из системы воротной вены печени).
  

---

Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам

3.Хирургическая анатомия почек. Пороки развития. Понятие о дистопической и блуждающей почках. Резекция и шов почки. Пиелотомия, нефропексия.

Почка проецируется на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей. Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка. Правая почка лежит ниже левой. Различная высота положения почки имеет существенное хирургическое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII ребро, а иногда и два нижних ребра.

Синтопия почек

1. Сзади оболочки почек прилегают:

1.1. к поясничной части диафрагмы; 1.2. к квадратной мышце поясницы;

1.3. к поперечной мышце живота; 1.4. к большой поясничной мышце.

2. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.

3. Спереди к оболочкам правой почки прилежит:

3.1. правая доля печени; 3.2. нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 3.3. восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

4. Спереди к оболочкам левой почки прилежит: 4.1. задняя стенка желудка,

4.2. хвост поджелудочной железы, 4.3. селезёнка 4.4. левый изгиб ободочной кишки

4.5. пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса

Брюшина образует связки: у правой почки —печёночно-почечную и дуоденально-почечную связку, у левой — селезёночно-почечную связку.

СТРОЕНИЕ ПОЧКИ

В почке различают:

• переднюю и заднюю поверхность

• верхний и нижний концы

• медиальный и латеральный края

-Латеральный край имеет выпуклую поверхность на всём протяжении.

-Медиальный край в верхней и нижней третях также выпуклый, а в средней части

имеет вырезку в которой заключены почечные ворота (hilum renalis)

-так как расстояние между верхними концами почек меньше, чем между нижними.

-Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение

---

латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует

переднему концу XI рёбра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота

соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и

XII ребром.

---

Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит (перечисляя спереди

назад) из почечной вены (v. renalis), почечной артерии (a. renalis) и почечной лоханки.

Оболочки почки

• Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может

быть легко отделена от паренхимы.

• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis) окружает фиброзную капсулу со всех

сторон равномерным слоем.

• Започечная и предпочечная фасции (fasciae retrorenalis et praerenalis) отделяет

околопочечную (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного

пространства сзади и околоободочечной клетчатки спереди, соединившись вместе

медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу

переходят в предмочеточниковую (f. praeureterica) и замочеточниковую (f. retroureterica)

фасцию.

Паренхима почки

• паренхима почки делится на корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество.

-Корковое вещество располагается кнаружи от основания пирамид, заходит между

пирамидами в виде почечных столбов (columnae renalis), содержит почечные тельца

(corpusculi renales), проксимальные и дистальные извитые канальцы (tubuli renales

contorti proximales et distales).

-Мозговое вещество состоит из 10–15 почечных пирамид, основание которых

направлено к наружной поверхности почки, а вершина — в сторону почечной пазухи.

Почечные пирамиды содержат прямые канальцы (tubuli renalis recti), петли нефрона

(ansa nephroni) и собирательные канальцы (ductus papillares), открывающиеся на

сосочках (papillae renalis).

• Каждый почечный сосочек, образованный соединением верхушек 2–3 пирамид,

охватывает воронкообразная малая почечная чашка, (calyx renalis minor). Несколько

малых почечных чашек, сливаясь, формируют большую почечную чашку (calyx renalis

major). 2–3 большие почечные чашки, объединяясь, образуют почечную лоханку.

Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет воронкообразную форму, широкая часть

которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник (ureter)

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:

• жировой капсулы почки

• сосудистой ножки, на которой почка висит как плод на ветке;

• внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному

почечному ложу.

Сохранению положения почки способствует поясничный

---