Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Лечение циклофосфамидом и азатио­прином требует еженедельного контроля количества в крови лейкоцитов и тромбоцитов. Если количество лейкоцитов уменьшается до уровня ≤ 4000/мм3, а содержание тромбоцитов падает ниже 100 000/мм3, лечение следует приостановить или немедленно уменьшить дозу на 50 %. Контроль темпов восстановления числа лейкоцитов и тромбоцитов проводится еженедельно. Если восстановления не наблюдается, цитостатики следует отменить до достижения нормализации клеточного состава крови.

Азатиоприн характеризуется более выраженным гепатотоксическим действием. В связи с этим пациентам, принимающим азатиоприн, необходимо ежемесячно осуществлять определение уровня трансаминаз. Лечение следует приостановить или уменьшить дозу в случаях, когда содержание аланинаминотрансферазы более чем в 3 раза превышает нормальный уровень.

У больных, принимающих циклофосфамид, иногда развивается геморрагический цистит. С целью его профилактики рекомендуется обильное питье с ежемесячным контролем количества эритроцитов в моче.

Кортикостероидная терапия может вызвать супрессию иммунного ответа при проведении кожных проб. В связи с этим кожную пробу с туберкулином, если она необходима, следует проводить до начала лечения ГКС. Ряд специалистов рекомендует использование у больных, принимающих иммуносупрессивную терапию, триметопримсульфаметаксазола как профилактического средства против Pneumocystis carinii (по одной большой таблетке 3 раза в неделю) и изониазида -- против Mycobacterium tuberculosis. Применение изониазида рекомендуется лицам, относящимся к группам риска по туберкулезу.

Таким образом, терапия ГКС и цитостатиками сопряжена с риском развития серьезных побочных явлений и осложнений. Однако следует помнить, что спонтанных ремиссий при ИФА практически не бывает, а альтернативы ГКС и цитостатическим средствам в настоящее время не существует. В связи с этим и лечащий врач, и больной должны быть готовы к возможным нежелательным эффектам терапии. При этом необходимо учесть, что нет универсальных схем борьбы с нежелательными эффектами кортикостероидной и цитостатической терапии. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, и только искусство врача, понимание и терпение больного могут быть залогом успеха.

Наличие побочных эффектов циклофосфамида и азатиоприна явилось предпосылкой для изучения эффективности в лечении больных ИФА других цитостатических средств -- циклоспорина А, метотрексата, хлорамбуцила.

Опыт применения циклоспорина А при ИФА весьма ограничен. Литература не содержит описания случаев достижения устойчивой ремиссии заболевания, при этом отмечена высокая токсичность препарата. Метотрексат успешно применяется при ряде иммунозависимых поражений легких. Вместе с тем известна потенциальная легочная токсичность препарата при длительном использовании, что уменьшает перспективы его применения при ИФА. Хлорамбуцил характеризуется токсическим поражением желудка, кишечника и костного мозга, может индуцировать новообразования (в том числе лейкемию). По этой причине препарат не рекомендуется для лечения больных ИФА.

Эффективность препаратов, тормозящих синтез коллагена и фиброзирование (D-пеницилламин, колхицин, интерфероны), до настоящего времени не доказана. Следует отметить, что D-пеницилламин (купренил), широко применявшийся ранее, более чем у половины больных вызывает серьезные побочные эффекты, которые по тяжести течения конкурируют с основным заболеванием.

В 2005 году были обобщены результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования IFIGENIA, продемонстрировавшего целесообразность присоединения к стандартной терапии ГКС у больных ИФА N-ацетилцистеина в высоких дозах (1800 мг в сутки) [4, 8]. В этом исследовании, лидирующем в последние годы по количеству включенных больных с подтвержденным диагнозом ИФА (n = 155), больным в дополнение к ГКС и азатиоприну назначали N-ацетилцистеин или плацебо. Через 12 мес. лечения стало очевидным, что N-ацетилцистеин замедляет снижение жизненной емкости легких и диффузионной способности легких. Препарат позволяет более успешно, чем только иммуносупрессивная терапия, стабилизировать клинико-функциональные показатели у больных ИФА и смягчить нежелательные эффекты, вызываемые ГКС и цитостатиками.

В комплексе с ГКС и цитостатиками рекомендуется применение препаратов, содержащих омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), которые в настоящее время применяются в комплексном лечении больных системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим гломерулонефритом, псориатическим артритом. В механизме противовоспалительного действия омега-3 ПНЖК основное значение имеет влияние на метаболизм арахидоновой кислоты с уменьшением продукции лейкотриенов 4-й серии -- активных провоспалительных факторов. Суточная лечебная доза омега-3 ПНЖК составляет 0,8-1,0 г (2,0 г препарата, содержащего 45 % омега-3 ПНЖК), длительность лечения соответствует продолжительности основного курса терапии.

При других формах идиопатических интерстициальных пневмоний, за исключением острой, в большинстве случаев достаточно применения монотерапии ГКС в начальной дозе 0,5 мг/кг. О наличии или отсутствии положительного эффекта ГКС можно судить уже в течение первых 1-2 недель лечения, ориентируясь на динамику клинических данных. При неэффективности ГКС к терапии необходимо добавить цитостатик, то есть использовать схему лечения больных ИФА. Решение о применении комбинированной терапии должно быть обоснованным, вместе с тем не следует допускать промедления в назначении активной терапии, поскольку каждый день неадекватного лечения уменьшает шансы больного на выздоровление.

Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана -- Рича) встречается весьма редко. Больные, в связи с крайне тяжелым состоянием, госпитализируются, как правило, в отделение интенсивной терапии и реанимации. В лечении больных острой интерстициальной пневмонией необходимо применять высокие дозы ГКС -- внутривенную пульс-терапию (метилпреднизолон 1-2 г в сутки) в комбинации с методами лечения синдрома острой дыхательной недостаточности.

В поздних стадиях ИФА, вследствие редукции сосудистого русла и расстройств вентиляционно-перфузионных отношений, у большинства больных развивается гиперкапния, компенсаторный эритроцитоз, что обусловливает расстройства реологических свойств крови, в результате чего еще в большей мере нарушается газообмен в легких, повышается легочно-артериальное сопротивление. На этой стадии болезни рекомендуется применение инфузионных препаратов на основе раствора сорбитола (по 200 мл внутривенно капельно), обладающих гемодилюционным свойством. За счет более высокой осмолярности эти препараты обеспечивают активную дегидратацию тканей, что имеет важное значение при наличии воспалительного отека стенок альвеол. В результате уменьшается гематокрит, улучшается микроциркуляция в легких.

У больных с высоким эритроцитозом (гемоглобин -- 170-180 г/л и более) введение инфузионных растворов рекомендуется сочетать с дозированным отбором крови (по 50 мл на одно введение при общем количестве инфузий 7-8).

Важнейшим методом терапии больных ИФА на стадии сформированного «сотового легкого» является длительная кислородотерапия. Показания к длительной кислородотерапии:

-- РаО2 < 55 мм рт.ст. или SaO2 < 88 % в покое;

-- РаО2 < 56 -- 59 мм рт.ст. или SaO2 -- 89 % при наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht > 55 %).

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2 > 60 мм рт.ст. и SaO2 > > 90 %. Оптимальным считается под­дер­жание РаО2 в пределах 60-65 мм рт.ст. и SaO2 в пределах 90-95 %. Обязательным условием кислородотерапии является мониторинг состояния оксигенации при помощи пульсоксиметрии или газового анализа артериальной крови.

Величина потока О2 составляет от 1 до 5 л/мин в зависимости от степени оксигенации крови. Рекомендуется проведение кислородотерапии не менее 15 часов в сутки. Максимальные перерывы между сеансами не должны превышать 2 ч.

В ночное время, при физической нагрузке необходимо увеличить поток О2 в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком. Для проведения длительной кислородотерапии в домашних условиях требуются автономные и портативные источники О2: концентраторы, баллоны со сжатым газом и резервуары с жидким О2.

В качестве систем для доставки О2 в домашних условиях чаще всего используются носовые канюли. Доставка О2 в альвеолы происходит только во время ранней фазы вдоха (примерно 1/6 часть дыхательного цикла), в то время как остальной О2 расходуется вхолостую. Для осуществления более эффективной доставки О2 существует несколько типов кислородосберегающих устройств: резервуарные канюли, пульсирующие устройства доставки О2 и транстрахеальные катетеры. При их использовании достигается экономия О2 в 2-4 раза.

Длительная кислородотерапия является дорогостоящим методом, вместе с тем в стадии «сотового легкого» это единственный способ продлить жизнь больного.

Практические рекомендации

Принятое ERS и ATS соглашение не может полностью разрешить все противоречия во взглядах на проблему ИИП. По мнению М.М. Ильковича и соавт. [2], все указанные выше идиопатические интерстициальные пневмонии следует рассматривать как единую нозологическую форму (ИФА), клинические проявления которой и течение (острое, подострое и хроническое) зависят от выраженности экссудации и пролиферации в тканях легких.

Основной причиной развития РБ-ИЗЛ и ДИП считают влияние табачного дыма, в связи с этим относить эти пневмонии к группе идиопатических, с нашей точки зрения, не вполне обоснованно.

Вместе с тем соглашение -- это попытка хоть как-то упорядочить существовавшие разночтения. В настоящее время во всех областях знаний, в том числе и в медицине, наблюдается интенсивное развитие интеграционных процессов. Для проведения эпидемиологических исследований, многоцентровых клинических испытаний новых лекарственных препаратов необходимы единые подходы к пониманию сущности болезни, единые классификации, схемы диагностики и лечения. С этих позиций, несмотря на дискуссионный характер ряда положений, международное соглашение по ИИП, на наш взгляд, может составить основу для объединения усилий ученых и практических врачей разных стран в решении этой сложной проблемы в пульмонологии.

Несомненно, дифференцировать формы ИИП в практической работе пульмонолога весьма сложно. В связи с этим при подозрении на ИИП целесообразно придерживаться следующих рекомендаций.

Идентификация каждой формы ИИП не является самоцелью, она абсолютно необходима в случае, если точность диагностики определяет тактику лечения.

Применения максимальных доз ГКС требуют только две формы идиопатических пневмоний -- ОИП (пульс-терапия до 1000 мг и более на одно введение в комбинации с полной дозой ГКС per os -- 1 мг на 1 кг массы тела) и ИФА (полная доза при монотерапии и половинная -- в комбинации с цитостатиками). Все остальные формы ИИП, а они составляют не более 15-20 % всех случаев ИИП, требуют применения ГКС, как правило, в средних дозах -- 0,5 мг на 1 кг массы тела в расчете на преднизолон.

Установить с достаточно высокой степенью достоверности диагноз ИФА на основании клинических данных и результатов КТВР в большинстве случаев не так уж сложно, так как больные, как правило, обращаются к врачу в стадиях развернутой картины заболевания. Сегодня основной проблемой является ранняя диагностика ИФА. Решение именно этой проблемы позволит существенно увеличить продолжительность жизни больных.

ОИП встречается весьма редко и по клиническим проявлениям существенно отличается от других форм ИИП.

Идентификация остальных пяти форм ИИП представляет трудности и без применения хирургической биопсии, как правило, невозможна.

Таким образом, в случае ИФА пульмонолог, обладающий достаточным объемом знаний об ИИП и располагающий данными КТВР, с нашей точки зрения, должен установить клинический диагноз и безотлагательно назначить адекватную терапию. К сожалению, больные очень часто (на всякий случай) направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где назначается (на всякий случай) противотуберкулезная терапия на несколько месяцев, что несомненно усугубляет течение ИФА и укорачивает жизнь больных. Для уточнения диагноза больных необходимо направлять в Институт фтизиатрии и пульмонологии или в областные пульмонологические центры.

Диагноз ИФА складывается из названия болезни и указания степени легочной недостаточности (ЛН). Например: идиопатический фиброзирующий альвеолит, ЛН II степени. Если при КТВР выявляются признаки «сотового легкого», их необходимо указать в диаг­нозе в одном из двух вариантов -- стадия формирования «сотового легкого» или стадия сформированного «сотового легкого» [1]. В случаях застойной недостаточности кровообращения (НК), дилатации правого желудочка сердца в диагнозе указывается наличие хронического легочного сердца и стадия НК.