Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Позднее, на организующей стадии ОИП, появляются нарушения структуры бронхососудистых пучков, тракционные бронхоэктазы. У пациентов, которые перенесли острейшую фазу болезни, наблюдается постепенное уменьшение участков уплотнения и «матового стекла», при этом могут формироваться изменения сетчатого характера.

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ-ИЗЛ) характеризуется поражением респираторных бронхиол с наличием пигментированных макрофагов в их стенках, сочетающимся с интерстициальным заболеванием легких. Клинические симптомы. РБ-ИЗЛ -- болезнь курильщиков со стажем более 30 лет. У большинства пациентов симптомы заболевания выражены незначительно, но у части больных могут развиваться тяжелая одышка и гипоксемия. Заболевание начинается постепенно: появляется или усиливается кашель, начинает беспокоить одышка. При физикальном обследовании патологические изменения в легких часто не определяются, у части больных могут выслушиваться трескучие хрипы.

Отличительной чертой этой формы ИИП при исследовании ФВД является наличие не только рестриктивных, но и обструктивных нарушений легочной вентиляции с увеличением остаточного объема легких. Отмечается также умеренное снижение диффузионной способности легких. Клиническое течение и прогноз РБ-ИЗЛ чаще благоприятны. Прекращение курения, как правило, обусловливает уменьшение выраженности одышки. Терапия ГКС эффективна.

Рентгенологические признаки. Наиболее характерные изменения на рент­генограмме -- утолщение стенок центральных и периферических бронхов (75 % больных), участки матового стекла (60 %). Примерно у 14 % больных рентгенограмма соответствует норме [24]. При КТВР определяются центрилобулярные узелки, распространенные участки «матового стекла», утолщение стенок бронхов, признаки центрилобулярной эмфиземы в легких (рис. 6).

Десквамативная интерстициальная пневмония

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) является близкой к РБ-ИЗЛ формой идиопатических пневмоний по характеру патоморфологических изменений в легких и клиническим проявлениям. Отличается накоплением в альвеолах макрофагов.

Клинические симптомы. ДИП встречается редко (< 3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умеренные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен.

Рентгенологические признаки. На рентгенограмме преобладает симптом «матового стекла» преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков «матового стекла».

При КТВР участки «матового стекла» определяются во всех случаях [23]. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков «сотового легкого» (рис. 7).

Лимфоидная интерстициальная пневмония

Клинические симптомы. Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) встречается редко, обычно у женщин, чаще после 40 лет. Заболевание развивается медленно, одышка и кашель постепенно нарастают в течение 3 лет и более. Характерны лихорадка, боль в груди, артралгии, похудание. В легких выслушиваются трескучие хрипы. Могут наблюдаться анемия, гипергаммаглобулинемия.

Заболевание поддается терапии ГКС и имеет благоприятный прогноз, однако примерно у 1/3 пациентов формируется диффузный интерстициальный фиброз.

Рентгенологические признаки. При рентгенографии легких могут наблюдаться два типа изменений: нижнедолевые смешанные альвеолярно-интер­стициальные инфильтраты и диффузное поражение с формированием «сотового легкого».

На КТВР обычно определяются участки «матового стекла». Иногда определяются периваскулярные кисты и участки «сотового легкого» (рис. 8). Изменения ретикулярного характера наблюдаются примерно в 50 % случаев.

Роль хирургической биопсии легких и патоморфологическая диагностика ИИП

Хирургическая биопсия легких, открытая или видеоторакоскопическая, необходима для установления достоверного клинико-патоморфологического диагноза, за исключением случаев типичной клинико-рентгенологической картины ИФА.

Целесообразность проведения хирургической биопсии легких определяется следующим.

1. Установление достоверного кли­нико-патоморфологического диагноза позволяет принять более информированное решение относительно лечения больного.

2. Терапия ИИП имеет потенциально серьезные риски развития побочных явлений, и подвергать пациентов этим рискам в случае неуверенности в диагнозе неприемлемо.

3. Определение в результате биопсии фиброзного процесса в легких, имеющего отношение к воздействию специфических факторов (например, асбестоз), может иметь важное компенсационное значение для пациента.

Биопсия позволяет подтвердить или исключить альтернативные диагнозы, такие как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильная пневмония, альвеолярная карцинома, лимфома, гистиоцитоз Х.

Для морфологической верификации ИИП требуется получение достаточно больших образцов легочной ткани, что невозможно при трансбронхиальной биопсии. Вместе с тем бронхоскопическая биопсия позволяет во многих случаях подтвердить или исключить саркоидоз, неоплазму, инфекционный процесс, что имеет значение в диагностике ИИП.

Каждая форма ИИП имеет свой гистологический паттерн [3]. Основные патоморфологические различия идиопатических пневмоний представлены в табл. 1.

Морфологическая идентификация идиопатических интерстициальных пневмоний трудна, в связи с чем специалист-патоморфолог в своей работе должен учитывать и клинические данные. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патоморфолога и хирурга. На этом этапе диагностики возникают деонтологические вопросы, касающиеся оправданности применения инвазивного метода исследования. Для их решения всегда надо сравнивать ущерб, наносимый больному методом исследования, и возможные последствия неточной диагностики и ошибок в лечении.

Показания к использованию биопсии легкого:

-- невозможность установления диагноза без ее применения;

-- необходимость выбора терапии;

-- отсутствие признаков «сотового легкого» -- конечной фазы многих интерстициальных болезней легких.

Для случаев ИФА, когда хирургическая биопсия легкого рискованна, разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз, не прибегая к гистологической верификации (табл. 2).

Лечение

Фундаментальные подходы к лечению больных ИФА, основанные на принципах агрессивной противовоспалительной терапии, остаются неизменными на протяжении последних 30 лет.

Глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики -- основные компоненты лечения больных ИФА, несмотря на то что у значительной части пациентов эти препараты не оказывают существенного влияния на продолжительность жизни. До настоящего времени еще нет средства, способного остановить воспалительный процесс или процессы фиброзирования при ИФА.

Принято считать, что у 10-40 % больных ИФА начальная терапия с использованием ГКС приводит к частичному улучшению состояния, при этом полная ремиссия заболевания наблюдается в единичных случаях. Вместе с тем результаты сравнительного наблюдения больных на фоне лечения и больных, по ряду причин не принимавших ГКС, свидетельствуют, что у последних ни в одном случае не отмечалось улучшения в течении ИФА. Таким образом, при этом заболевании не наблюдаются спонтанные ремиссии, а средние сроки жизни, по последним данным, составляют от 2 до 4 лет от момента установления диагноза. В связи с этим, несмотря на неблагоприятный прогноз для большей части больных ИФА, лечение должно быть назначено всем пациентам, у которых нет противопоказаний к ГКС или цитостатикам.

Вместе с тем необходимо учитывать, что ожидаемый лечебный эффект должен перевешивать возрастающий риск осложнений от терапии. Прежде всего это относится к пациентам в возрасте старше 70 лет, больным с крайней степенью ожирения, сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов, сахарным диабетом, остеопорозом, тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, признаками сформировавшегося «сотового легкого» при рентгенологическом исследовании.

Большинство специалистов рекомендуют высокие дозы ГКС: перорально 1 мг преднизолона на 1 кг так называемой тощей массы тела (без учета подкожной жировой клетчатки -- в среднем на 15 % меньше фактической), но не более 60 мг в сутки. Эту дозу назначают в течение 2-4 мес. с последующим снижением до поддерживающей -- 15-20 мг/сут. Цитостатическая терапия (циклофосфамид и азатиоприн) применялась ранее у больных ИФА, у которых отсутствовал ответ на ГКС-терапию, у пациентов с осложнениями или высоким риском осложнений от ГКС. В настоящее время считают, что комбинированное лечение ГКС и цитостатиками повышает эффективность и одновременно позволяет существенно снизить суммарные дозы тех и других препаратов.

Обычно рекомендуют применение 15-25 мг преднизолона ежедневно и 200 мг циклофосфана 2 раза в неделю.

Рекомендации ERS и ATS по лечению больных ИФА [15]:

-- кортикостероид (преднизолон или аналог в эквивалентной дозе) -- 0,5 мг/кг массы тела в день перорально в течение 4 недель; 0,25 мг/кг в день в течение 8 недель. Постепенное снижение до 0,125 мг/кг в день или 0,25 мг/кг через день;

-- плюс азатиоприн -- 2-3 мг/кг в день; максимальная доза -- 150 мг в день. Лечение начинают с 25-50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 1-2 недели до достижения максимальной дозы;

-- или циклофосфамид -- 2 мг/кг в день. Максимальная доза -- 150 мг в день. Лечение начинают с 25-50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 1-2 недели до достижения максимальной дозы.

Терапия должна продолжаться как минимум 6 месяцев. Эффективность определяется на основании оценки симптомов, рентгенологических и физиологических данных. Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов терапии.

Начало лечения должно осуществляться на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют выраженные необратимые фиброзные изменения в паренхиме легких. Недостаточный эффект терапии часто обусловлен задержкой в назначении ГКС и цитостатиков.

Продолжительность лечения. Эффективность терапии может быть достаточно объективно оценена, если пациент принимает препараты на протяжении трех и более месяцев. Таким образом, при отсутствии осложнений или побочных явлений комбинированная терапия должна продолжаться по крайней мере 6 месяцев. В течение этого периода ежемесячно проводится клиническое наблюдение с оценкой динамики функциональных и рентгенологических данных.

Экспертами ERS и ATS разработаны следующие критерии оценки эффективности терапии больных ИФА [15]:

1. Клиническое улучшение: наличие не менее двух следующих критериев в течение двух последовательных визитов в период от 3 до 6 месяцев лечения:

-- симптомы: уменьшение степени одышки и тяжести кашля;

-- радиология: уменьшение парен­химатозных изменений по данным рент­генографии или КТВР легких;

-- физиология: улучшение, определяемое наличием не менее двух следующих критериев:

≥ 10 % увеличение TLC или FVC (минимум 200 мл); -

≥ 15 % увеличение DLco (минимум 3 мл/мин/мм Hg); -

- значительное улучшение (≥ 4%- единиц, ≥ 4 мм Hg) SaO2 или РаО2, измеренных при проведении теста с физической нагрузкой.

2. Клиническая стабилизация: наличие не менее двух следующих критериев в течение двух последовательных визитов в период от 3 до 6 месяцев лечения:

-- симптомы: нет значительных изменений;

-- радиология: нет значительных изменений;

-- физиология: стабилизация, определяемая наличием не менее двух следующих критериев:

- < 10 % изменение TLC или FVC;

- < 15 % увеличение DLco;

- нет значительных изменений SaO2 или РаО2, измеренных при проведении теста с физической нагрузкой.

3. Отсутствие эффекта (после 6 месяцев терапии):

-- симптомы: увеличение степени одышки и тяжести кашля, не связанное с другими факторами;

-- радиология: увеличение паренхиматозных изменений, или признаков «сотового легкого», или признаков легочной гипертензии, по данным рентгенографии или КТВР легких;

-- физиология: ухудшение, определяемое наличием не менее двух следующих критериев:

≥ 10 % уменьшение TLC или FVC; -

≥ 15 % уменьшение DLco; -

- значительное ухудшение (≥ 4 %- единиц, ≥ 4 мм Hg) SaO2 или РаО2, измеренное при проведении теста с физической нагрузкой.

Примечания: КТВР -- компьютерная томография высокого разрешения; DLco -- диффузионная способность легких по оксиду углерода; FVC -- форсированная жизненная емкость легких; РаО2 -- напряжение артериальной крови кислородом; SaO2 -- насыщение артериальной крови кислородом; TLC -- общая емкость легких.

Важнейшим компонентом лечебного процесса является мониторинг нежелательных эффектов терапии.

До начала терапии пациенты должны быть информированы о потенциальном риске и побочных эффектах кортико­стероидной и цитостатической терапии. Большинство больных переносят терапию ГКС удовлетворительно. Однако у части пациентов развиваются побочные эффекты и осложнения -- пептические язвы желудка, катаракта, повышение внутриглазного давления, гипертензия, эндокринные и метаболические нарушения (ожирение, лунообразность лица, расстройства менструального цикла, импотенция, гипергликемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз, вторичная недостаточность надпочечников). Серьезными осложнениями являются повреждения костно-мышечной системы -- остеопороз, компрессионные переломы позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевой кости, миопатия. В более поздние сроки лечения могут повреждаться диафрагмальная и межреберные мышцы, что осложняет оценку эффективности терапии. Психологические эффекты включают эйфорию, депрессию, у пожилых людей может развиться психоз. Особое значение имеют методы профилактики остеопороза у женщин в период менопаузы, у которых даже относительно короткий курс терапии ГКС (от 3 до 6 мес.) может вызвать уменьшение костной массы.