Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

•блокаторы рецепторов ангиотензина

•β-блокаторы

•β-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета

Препараты второго ряда:

•Альфа-адреноблокаторы

•Агонисты альфа рецепторов центрального действия -клонидин -метилдопа

•Агонисты альфа рецепторов периферического действия  -гуанетидин

•Алкалоиды раувольфии

•Прямые вазодилятаторы (гидралазин, миноксидил)

Гипертонический криз

Внезапное значительное повышение АД, сопровождающееся появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы

Критерии гипертензивного криза

•внезапное начало

•значительное повышение АД

•появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней

Классификация гипертонических кризов (ГК)

1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГК

•инфаркт миокарда

•инсульт

•острая расслаивающаяся аневризма аорты

•острая недостаточность ЛЖ

•нестабильная стенокардия

•аритмии: пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций

•транзиторная ишемическая атака

•острая гипертензивная энцефалопатия

•кровотечение

•острая почечная недостаточность

2. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГК

•Церебральный неосложненный криз

•Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз)

•Кардиальный неосложненный криз

•Повышение САД до 240 мм рт.ст. и ДАД до 140 мм рт.ст.

•Значительное повышение АД в ранний послеоперациооный период

Препараты для лечения неосложненного гипертонического криза

Каптоприл (12,5-50,0 мг внутрь или сублингвально)

Празозин (0,5-2,0 мг внутрь)

Пропранолол (20-40 мг внутрь)

Метопролол (20-100 мг внутрь или 5-10 мг в/в медленно)

Фуросемид (40-120 мг внутрь или в/м, в/в)

Торасемид (10-40 мг внутрь или в/м, в/в)

Клофелин (0,075-0,15 мг внутрь или 0,01% 0,5-1,0 мл в/м)

Дибазол (подход устаревший, лучше использовать указанные выше альтернативы)

Препараты для лечения осложненного гипертонического криза

Нитроглицерин (5-100 мкг/мин)

Фуросемид (40-80 мг)

Торасемид (10-40 мг)

Метопролол (5-10 мг)

Лабеталол (болюс - 20-80 мг, заем инфузия 1-2 мг/мин)

Эналаприлат (болюс - 1,25-5,00 мг)

Урапидил (блокатор периферических адренорецепторов) (болюс - 25-50 мг)

Нитропруссид натрия (в широкой практике недоступен)

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ

•симптомы болезни и синдрома Иценко.Кушинга;

•нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

•при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

•аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз

•почечных артерий - вазоренальная АГ);

•аускультация области сердца - грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

•ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Симптоматическая артериальная гипертензия

(Материал подготовила асс. Бойко Е.Ю.)

Артериальная гипертензия -повышение уровеня АД (систолическогоАД ≥ 140 мм рт.ст. и /или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды

Вторичная гипертензия(симптоматическая) - гипертензия, причина которой может быть выявлена. Составляет 5-7% от всех артериальных гипертензий.

Классификация вторичной артериальнойгипертензии

А. Почечные (12 - 15%)

1. Паренхиматозные.

•Двусторонние (около 9%):

•* острый и хронический гломерулонефрит

•* хронический пиелонефрит

•* интерстициальный нефрит при подагре

•* гиперкальцемии

•* вследствие употребления некоторых анальгезирующих веществ

•*диабетический гломерулосклероз

•*поликистоз почек (поликистозная болезнь)

•* системные васкулиты

•* диффузные болезни соединительной ткани

•* состояния после лучевой болезни и острой почечной недостаточности

Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие реноваскулярной АГ

•Возраст <30 и >55 лет

• Быстропрогрессирующее течение АГ

• Рефрактерная к терапии АГ (при комбинированном применении 3 и более препаратов, в т.ч. диуретика)

• Нарушение функции почек неясной этиологии

• Развитие азотемии при назначении ингибитора АПФ или БРАII

• Определяемый аускультативно шум над проекцией почечных сосудов

•• Множественные стенотические поражения коронарных, мозговых, периферических сосудов• Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД

2. Реноваскулярные (вазореналъные 2-5%):

* фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий

* атеросклероз почечных артерий

* неспецифический аорто-артериит

* тромбозы и эмболии почечных артерий

* сдавление почечных артерий извне (опухоли, гематомы,

рубцы, сращения).

Б. Эндокринные (2-3%).

1.Надпочечниковые:

•первичный альдестеронизм (болезнь Кона 0,5-1%)

•болезнь и синдром Иценко-Кушинга (0,5%)

•двусторонняя гиперплазия коры надпочечников

•феохромоцитома (0,1-0,6%).

2. Гипофизарные:

•акромегалия (0,1%).

3. Тиреоидные:

•гипертиреоз ,

гипотиреоз.

4. Эндотелинпродуцирующие опухоли

Синдром Кона(первичный альдостеронизм) - это самостоятельное эндокринное заболевание, при котором основное патогенетическое значение имеет повышенная продукция альдостерона, приводящая к задержке в организме ионов натрия

•основные симптомы: АГ, гипокалиемия, изменения на ЭКГ, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парестезии, расстройства зрения,утомляемость, перемежающиеся параличи, перемежающаяся тетания

•Определение содержания альдостерона и калия в плазме крови, а также активности ренина плазмы крови являются стандартными процедурами диагностики.

  Синдром Иценко-Кушинга - патологическое состояние, в генезе которого лежит повышение продукции корой надпочечников АКТГ, гидрокортизона; гиперплазия пучковой зоны, реже аденома, рак коры надпочечников.

•Признаки:развивающиеся изменения внешнего вида с ухудшением общего состояния, появлением головных болей и др. Типично лунообразное лицо плиторического вида, оволосение у женщин, непропорциональное ожирение, стрии на животе, бедрах, изменение кожи (сухость, шелушение, угри и пр.), облысение, снижение половых функций, остеопороз, гипергликемия, патологическая рентгенограмма турецкого седла, изменения со стороны сердечно-сосудистой системыи, прежде всего гипертензия, дополняют картину болезни.

•Наиболее точным является определение повышенного уровня кортизола в крови или в суточной моче. В моче рекомендуют определять свободный кортизол, а не уровень 17-  кетостероидов и 17- гидроксикетостероидов.

Феохромоцитома - хромаффинная опухоль надпочечников, сопровождающаяся усиленной секрецией катехоламинов

•классический криз при феохромоцитоме начинается с побледнения лица

•появления дрожи

•головной боли

•боли за грудиной, тахикардии

•одышки

•резкого и быстрого подъема АД

В настоящее время наиболее информативными методами диагностики феохромоцитомы являются ультразвуковое исследование и компьютерная

томография надпочечников.

В. Кардиоваскулярные (гемодинамические 2%):

* атеросклероз и другие уплотнения аорты

* каорктация аорты

* полная AV блокада

* эритремия, открытый артериальный проток

* застойная сердечная недостаточность

* эссенциальный гиперкинетический синдром и др.

Атеросклеротическая гипертензия

•обусловлена атеросклерозом аорты и крупных ее ветвей. Подобная гипертензия наиболее типична для лиц пожилого и старческого возраста, встречается среди них в 2-3 раза чаще, чем ГБ и почечные СГ.

•особенностью атеросклеротической гипертензии является хроническое повышение САД при нормальном или пониженном ДАД;

•скорый, высокий пульс, увеличение границы сосудистого пучка, акцент II тона с металлическим оттенком, систолический шум у проекции аорты,

•отмечаются рентгенологические признаки расширения и уплотнения аорты, увеличение скорости распространения пульсовой волны.

Коарктация аорты(от слов «ко» - дополнительный, «арктация» - аркообразование, т.е. дополнительная арка аорты). Это врожденная аномалия, сужение аорты вплоть до ее атрезии, наблюдающаяся чаще всего в области перешейка аорты, реже в других областях (6-8% ВПС, чаще у мужчин).

Клиника

Клиника обусловлена гипертензией верхней половины тела (головная боль, шум и тяжесть и др.) и гипотензией нижней половины (слабость, боли в ногах, судороги, зябкость ног и пр.). АД высокое на верхних конечностях и низкое или нормальное на нижних. Отмечается бледность, видимая коллатеральная сеть сосудов на груди, пульсация сосудов над ключицей, на шее и других необычных местах. В межлопаточной области выслушивается грубый систолический шум, который может определяться и спереди. При рентгенологическом исследовании отличается усиленная пульсация восходящей аорты, изъеденные края нижних концов ребер. Ангиография аорты подтверждает диагноз и уточняет местонахождение и степень стеноза

Застойная гипертензия

наблюдается при митральном стенозе, эмфиземе легких и некоторых других хронических заболеваниях сердца и легких, когда происходит изменение возбудимости вазомоторных центров. Кроме того, в условиях недостаточности кровообращения у таких больных развивается вторичный гиперальдостеронизм, известное значение имеет и ухудшение кровоснабжения почек. При данной гипертензии редки кризы, нет выраженных изменений глазного дна, не наблюдается синдрома злокачественной гипертензии.

Г. Нейрогенные (около 0,6%):

опухоли и кисты

травмы мозга

хроническая ишемия некоторых зон головного мозга вследствие сужения сонных и позвоночных артерий

острая порфирия и др.

В практике терапевта из данной группы СГ наибольший интерес вызывает гипертензия, обусловленная диэнцефальным синдромом. Хотя гипертензия при этом непостоянна и невысока, но в период кризового повышения АД дифференциальная диагностика от ГБ может быть затруднительна.

Особое значение приобретает оценка общего состояния больных: отмечается обилие жалоб, эмоциональная неустойчивость, метеолабильность,

АД в межприступный период невысокое, нередко нормальное,

Изменения на глазном дне отсутствуют, нормальная ЭКГ и прочее.

Д. Поздний токсикоз беременных.

Е. Экзогенные:

•отравления свинцом, таллием, кадмием

•лекарственные воздействия.

Ж. Разные.

Лекарственная форма АГ

АД могут повысить :

•стероидные и нестероидные противовосполительные препараты

•гормональные противозачаточные средства

•симпатомиметики

•кокаин

•эритропоэтин

•циклоспорины

•лакрица (солодка гладка)

Лечение

1.Лечение симптоматических артериальных гипертензий заключается в лечении основного заболевания (устранении причин приводящих к развитию артериальной гипертензии)и коррекции артериальной гипертензии.

При нефрогенной артериальной гипертензии назначают мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид) в сочетании с ингибиторами АПФ.

При артериальной гипертензии, обусловленной патологией почечных сосудов, каорктацией аорты, гормонально-активными аденомами надпочечников ставят вопрос об оперативном вмешателстве.

Комбинированная терапия с применением различных групп гипотензивных средств показана при стабильной артериальной гипертензии любого генеза.