Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Тяжелая персистирующая БА

Наличие в значительной мере вариабельных продолжительных симптомов, частые ночные симптомы, ограничение активности, тяжелые обострения.

Физикальные методы обследования

Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание, увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания - парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания.

Основные показатели спирограммы:

VC(ЖЕЛ)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом

FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро

FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции

FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

- значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего;

- выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС;

- суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %;

- наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара).

Аллергологическое исследование:

-положительные результаты кожных проб с аллергенами;

-повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам).

Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов.

Общие лабораторные исследования:

- повышенный уровень эозинофилов крови;

- оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха.

Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.).

Лечение

Пошаговая терапия БА (GINA2015)

ИКС-ингаляционный кортикостероид (400 мкг будесонида / сутки)

БАКД - b2-агонист короткого действия

БАДД - b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол)

АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов

ОКС - оральные кортикостероиды

Контролирующие (базисные) препараты

При необходимости назначения системного действия ГКС у больных с тяжелой БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы. Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (иногда два раза в день при очень тяжелой БА), ежедневно или через день.

Кромоны (натрия кромогликат, натрия недокромил) могут применятся в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, при которой они могут уменьшать симптомы и улучшать функцию легких, уменьшая неспецифическую гиперреактивность бронхов, хотя эффект их значительно меньший по полноте и силе положительного влияния, чем при применении ИКС.

Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М₃-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных.

Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИКС, они менее эффективны, чем ингаляционные b₂ агонисты пролонгированного действия.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) - антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов. Экспериментальными исследованиями показано, что антагонисты рецепторов лейкотриенов препятствуют развитию бронхоспазма, снижают количество воспалительных клеток (лимфоцитов и эозинофилов) в бронхоальвеолярной жидкости, предупреждают развитие симптомов БА, улучшают функцию легких. Все ингибиторы рецепторов лейкотриенов с различной степенью активности предупреждают LTD4 - индуцированную бронхоконстрикцию. Они блокирует ранний и поздний ответ на воздействие антигены, эффекты на влияние холода и аспирина, увеличивают ОФВ₁ при легкой и умеренной астме, снижают применение b₂ - агонистов, усиливают действие антигистаминных препаратов. Однако их противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИКС.

Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА. При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия b_{2 -} агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками), при легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмы.

Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой.

Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения.

Анти IgЕ препараты могут назначаться в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля БА у взрослых и детей 12 лет и старше при наличии четких показаний - должна быть доказана IgЕ - опосредованная БА. Это больные с тяжелой атопической астмой, положительными кожными тестами или положительными тестами in vito на круглогодичные аэроаллергены, у них персистируют симптомы, частые обострения, которые не контролируются обычной базисной терапией (даже комбинацией высоких доз ИКС и длительного действия b_{2 -} агонистов).

Анти IgЕ препарат назначают в качестве дополнительного к лечению средними или высокими дозами ИКСи ДДБА, а также другими препаратами для контроля БА (согласно 5 ступени терапии).

Перед назначением Анти IgЕ препаратов пациентам с исходным уровнем общего сывороточного IgЕ ниже 76 МЕ/мл необходимо удостовериться в том, что результаты RASTтеста на круглогодичные аллергены до начала лечения строго положительные.

Для препарата определяется на основании исходных значений массы тела пациента и уровня общего сывороточного IgЕ. Омализумаб вводится в виде подкожной инъекции в дельтовидную область плеча каждые 2 или 4 недели, в зависимости от требуемой дозы. При наличии противопоказаний или препятствий для введения в дельтовидную область препарат можно ввести в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая доза препарата 150 - 375 мг 1раз в 2 или 4 недели. Оценка ответа на лечение - через 16 недель от начала лечения.

Рекомендуемые варианты стартовой базисной терапии для взрослых и подростков с БА

Препараты для оказания неотложной помощи

B₂ - агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для снятия симптомов БА и профилактики астмы физической нагрузки. Они применяются в качестве препарата для «скорой помощи» в плановой терапии, ингаляционно - при приступах удушья (желательно не более 4 раз (8 вдохов) в сутки); профилактически - перед возможным контактом с аллергеном, физической нагрузкой, контактом с холодным воздухом. При обострением БА применяются ингаляционно, в/м, п/к, в/в. Также применяются в фармакологических пробах для определения обратимости бронхообструкции; после проведения провокационных пробдля снятия явлений искусственно вызванного бронхоспазма. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме b₂- агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии.

Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем b₂- агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Путь введения - ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Препараты этой группы не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b₂- агонистов.

В случае необходимости проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и b₂- агонистом, предпочтительно использовать комбинированных бронхолитиков короткого действия: ипратропиума бромид +сальбутамол или ипратропиума бромид + фенотерол. Комбинированные бронхолитики короткого действия влияют одновременно на два механизма бронхолитяции (антихолинергический и симпатомиметический); позволяют достичь бронходилятации при недостаточном эффекте холинолитика или b₂- агониста в монотерапии; обладают синергидным (потенцирующим) клиническим эффектом, увеличивают продолжительность бронхолитического эффекта за счет различного времени бронхолитического эффекта холинолитиков и b₂- агонистов; уменьшают вероятность тахифилаксии и резистентности рецепторов в длительном лечении, по сравнению с монотерапией b₂- агонистами; улучшают профиль безопасности, возможность применения входящего в комбинации b₂- агониста в половинной дозе.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилятаторы, которые, в целом, менее эффективны, чем ингаляционные b₂- агонисты. Они имеют значительные побочные явления, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Их нельзя применять без применять концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным выведением теофиллина.