Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

5 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

6.Бронхоскопия с прицельной биопсией (выявляется гнойный бронхит, источник кровотечения).

7 Компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика.

Для уточнения характера легочной деструкции необходимо проведение дифдиагностики со следующими заболеваниями:

1. Пневмония

2. Туберкулез легких, туберкулома

3. Опухоли легких

4. Кисты легких

5. Эхинококкоз легких

6. Пневмокониозы

7. Кандидоз легких

8. Актиномикоз легких

9. Сифилис легких

10. Бронхолитиаз

11. Сепсис

12. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматический перитонит, синдром Гудпасчера и проч.)

        Осложнения.

1. Легочное кровотечение

2. Эмпиема плевры

3. Пиопневмоторакс

Лечение.

1 Антибиотикотерапия: назначают комбинированное лечение двумя или тремя антибиотиками одновременно в достаточно высоких дозах, периодически меняя группы антибиотиков (карбапин, ванкомицин, цифран, цефтриаксон, клиндамицин). Назначают антикандидозную терапию (флуконазол, нистатин).

2 Введение лекарственных средств через дыхательные пути:

- через резиновый катетер, введенный в бронх

- через бронхоскоп

- в виде аэрозолей

3.Применение сульфаниламидных препаратов (бисептол, сульфадиметоксин, сульфален) при непереносимости антибиотиков, нечувствительности микрофлоры к антибиотикам, опасности развития кандидозов

4 Улучшение дренажной функции бронхов

- улучшение отхождения мокроты (отхаркивающие средства (лазолван, АЦЦ, амброксол, мукалтин))

- постуральный дренаж

- ингаляции протеолитических ферментов и щелочных растворов (трипсин, химотрипсин, химопсин)

5 Стимулирующая терапия (гемотрасфузии)

Показания к хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению:

- профузное рецидивирующее кровотечение

- пиопневмоторакс

- эмпиема плевры

Первичная и вторичная профилактика.

Профилактика ИДЗ бронхолегочной системы заключается в своевременном и полноценном лечении заболеваний легких, на фоне которых они возникают.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности диагностики и проводимой терапии.

Плевриты

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

Плеврит - воспаление плевры с образования фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полость. Он всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих заболеваний, но в определенный период может выступать в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание

Этиологические факторы.

Плевриты по этиологии делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Причиной инфекционных плевритов является бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамположительная флора и др.), вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, протозойные, паразитарные возбудители, туберкулез (20% всех плевритов), сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (редко).

Причинами неинфекционных плевритов служат опухоли (40% всех плевритов), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), травмы и операции, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, а также панкреатит, острый лейкоз, геморрагический диатез, постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь, субдиафрагмальный абсцесс, индуцированный лекарствами выпот.

Плевра инфицируется конечно лимфогенным путем, реже встречается гематогенный путь инфицирования. Жидкость, которая находится в плевральной полости, является экссудатом. При ряде заболеваний в плевральной полости накапливается транссудат, и тогда речь идет о гидротораксе, формирование которого обусловлено либо повышением капиллярного давления или снижением онкотического давления плазмы крови, в результате чего количество жидкости секретируемой превышает количество реабсорбуемой жидкости. Первый механизм преобладает при сердечной недостаточности, второй - при гипопротеинемии, микседеме, кахексии, циррозе. Транссудат накапливается при отсутствии воспаления, тогда как экссудат является его следствием. Сохранение эффективного оттока по лимфатическим путям исключает накопление жидкого экссудата в плевральной полости, но на поверхности воспаленных участков плевры может выпадать фибрин. Так возникает острый фибринозный (сухой) плеврит.

Экссудативный плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойно-фибринозным (эмпиема плевры). Выпадение фибрина в таких случаях приводит к появлению в плевральной полости большого количества спаек, которые в дальнейшем нарушают нормальное функционирование легких. Геморрагический характер плеврального выпота наблюдается при канцероматозе плевры, других опухолях, инфаркте легких, туберкулезе плевры.

Трансудатные выпоты наблюдаются при сердечной недостаточности, гипопротеинемии (нефротический синдром, недостаточность питания, печеночная недостаточность), перитонеальном диализе, гипотиреоз.

Дифференциация плевральных выпотов важна, поскольку транссудаты не требуют дальнейших диагностических мероприятий, необходимо только лечение патологии, их вызвавшей. При выявлении плеврального экссудата часто требуется дополнительная диагностика.

Классификация.

По этиологии:

1. Инфекционные

2. Неинфекционные

По характеру патологического процесса:

1. Сухой (фибринозный)

2. Экссудативный

По характеру экссудата:

1. Серозный:

2. Серозно-фибринозный

3. Фибринозный

4. Гнойный

5. Гнилостный

6. Геморрагический

7. Эозинофильный

8. Холестериновый

9. Хильозный

10. Смешаный

По течению:

1. Острый

2. Подострый

3. Хронический

По распространенности:

1. Диффузный

2. Осумкованной (верхушечный, паракостальный, костно-диафрагмальный, базальный, парамедиастенальный, междолевой)

Клинические проявления, изменения при лабораторно-инструментальном обследовании и их особенности в зависимости от формы (сухой, экссудативный) и этиологии.

Гидроторакс традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок <30 г / л) и экссудаты (общий белок> 30 г / л). В промежуточных случаях, когда содержание протеина составляет 25-35 г / л, разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина.

клиника

Острый фибринозный (сухой) плеврит проявляется общей слабостью, болью на стороне поражения, усиливающейся при кашле, глубоком дыхании, движениях. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Пальпаторно определяется вибрация трения плевры в зоне воспаления. Боль усиливается при наклоне в здоровую сторону. Для верхушечного плеврита характерна ригидность больших грудных (симптом Потенджера-Воробьева) и трапецевидных (симптом Штернберга) мышц. При диафрагмальном плеврите боль локализуется в подреберье, иррадиирует в плечо, сопровождается икотой, рвотой, ригидностью мышц передней брюшной стенки.

При экссудативном плеврите распространенный симптом - это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота и скорости накопления жидкости. Больной занимает полусидячее положение, может определяться цианоз губ, набухание шейных вен, отставание пораженной стороны в акте дыхания, расширение межреберных промежутков. При выпоте более 400 мл может определяться линия Соколова-Эллиса-Дамуазо. При выпотах 1 л и более органы средостения смещаются в здоровую сторону. Перкуторно определяется «каменная тупость», аускультативно - ослабление дыхания и часто - зона бронхиального дыхания сверху над уровнем жидкости.

Примерно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот, у 15% выпоты повторно инфицируются и развивается эмпиема. Также эмпиема бывает при хирургических вмешательствах (20%), травмах (5%), перфорации пищевода (5%), субдиафрагмальной инфекции (1%).

Клинически состояние больного улучшается медленно, с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, потерей веса и недомоганием, или с устойчивым полиморфноядерным лейкоцитозом и повышенным С-реактивным белком.

Поражение плевры при злокачественных новообразованиях: рак легких - самая частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раке молочной железы (25%), яичников (5%), желудочно - кишечного тракта (2%). Плевральный выпот имеет геморрагический характер. Хромосомный анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике лимфомы, лейкоза или мезотелиомы.

Перифокальный туберкулезный плеврит развивается при субплевральном расположении основного туберкулезного очага. Характеризуется рецидивирующим течением, серозным характером экссудата с большим количеством лимфоцитов, образованием плевральных шварт при рассасывании экссудата, положительными туберкулиновыми пробами. 

Диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки, если в плевральной полости скопилось не менее 300 мл жидкости, которую проводят до и после плевральной пункции.

2. Плевральная пункция с аспирацией и биопсия.

3. УЗИ для выявления плеврита при выпоте менее 300 мл.

4. КТ органов грудной клетки.

5. Радиоизотопное сканирования легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии).

6. Внутрикожные пробы с туберкулином (при необходимости).

7 Серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

8 Торакоскопия с помощью видеотехники (особенно ценна для диагностики мезотелиомы).

Дифференциальная диагностика.

 Показания к плевральной пункции и дренированию плевральной полости.

Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентез и дренировании плевральной полости с выпотом. Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например, сердечной недостаточности, часто приводит к его исчезновению.

При установлении плевральной инфекции назначают большие дозы антибиотиков: пенициллин или цефалоспорин (второго или третьего поколения) совместно с метронидазолом.

При эмпиеме плевры дренируют плевральную полость под контролем УЗИ или КТ. При наличии спаек ежедневно внутриплеврально вводят фибринолитические препараты. При неэффективности терапевтического лечения проводят оперативное вмешательство. Эмпиема может прорваться наружу через грудную клетку или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплевральных свищей, вызвать значительный плевральный фиброз с ограничением подвижности легких.

Оперативное лечение включает плевроэктомию, установление плевроперитонеального шунта по Denver. При неоперабельном процессе проводят внутриплевральную системную химиотерапию и лучевую терапию.

Первичная и вторичная профилактика.

Первичная профилактика плевритов – предупреждение действия факторов риска развития заболеваний, которые вызывают плевриты.

Вторичная профилактика – это адекватное и своевременное лечение заболеваний, которые осложняются плевритами

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Плевриты не определяют прогноз основного заболевания. Прогноз зависит от эффективного лечения заболевания, которое вызвало плеврит.

Тромбоэмболиялёгочной артерии

(Материал подготовила асс. Зейналова А.А.)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) -- синдром, характеризующийся закупоркой ветвей лёгочной артерии тромбом и рядомпатофизиологических реакций, выраженность которых находитсяв прямой зависимости от размеров тромба, степени шунта, компенсаторных возможностей правого желудочка и тяжести фоновыхзаболеваний.

Эпидемиология

Проблема ТЭЛА остаётся актуальной для современной медицины, что обусловлено увеличением количества больных, подверженных риску её возникновения, и высокой летальностью [22].Считают, что 1 человек из 1000 живущих на земле ежегодно погибает от ТЭЛА [7]. С другой стороны, летальность среди нелеченыхпациентов с ТЭЛА составляет 30-40%, а среди больных, своевременно начавших получать адекватное лечение, -- 8-10% [1],

ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ

Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) -- относительно новое понятие, пришедшее к нам из англоязычной литературы, которым внастоящее время объединяют тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.Действительно, эти два состояния имеют не только общий патогенези факторы риска, но и отчётливую причинно-следственную связь.Фактически это части одного патологаческого процесса. Сегодня ужедоказано, что глубокие вены нижних конечностей служат основнымисточником тромбов при ТЭЛА. В самом деле, почти у половиныбольных с ТГВ имеются либо клинические, либо сцинтиграфическиепризнаки ТЭЛА [33]. С другой стороны, у трети больных, перенёсшихТЭЛА, при ультразвуковой допплерографии обнаруживают тромбыв глубоких венах нижних конечностей [46]. Несомненно, это количество было бы значительно больше, если бы существовала возможность выполнить исследование сосудов непосредственно перед ТЭЛА,т.е. до того, как произошёл отрыв тромба. Соответственно методыпрофилактики и лечения этих двух состояний, по сути, одни и те же.