Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 22.10.2024

Просмотров: 169

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

Избранные лекции по внутренним болезням

Часть I

Пневмония

Клиническая классификация пневмонии (н.С.Молчанов,1965; е.В.Гембицкий,1983)

Острые инфекционные деструкции легких

3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение, специфическая иммунотерапия.

Хронический бронхит

Классификация хронической обструктивной болезни легких

Классификация хронического бронхита (хб) (н.Р.Палеев и соавт., 2000)

Бронхиальная астма

I.Аллергическая (атопическая, экзогенная) астма.

II.Неаллергическая (псевдоаллергическая, эндогенная) астма.

Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

Классификация степени тяжести бронхиальной астмы (gina, 2002)

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Критерии диагностики ревматической лихорадки (1992)

2.С дисфункцией вегетативной нервной системы:

3. С ревматоидным артритом:

4. С инфекционным эндокардитом:

Митральные пороки сердца

Недостаточность митрального клапана

Инструментальная диагностика

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)

Недостаточность аортального клапана

Аортальный стеноз

Клиническая картина:

Инструментальная диагностика

Инфекционный эндокардит

Критерии диагностики иэ

Прогноз

Гипертоническая болезнь

Классификация гипертонической болезни (воз, 1993):

Классификация уровней ад: воз/мог(1999), внок (2001)

Классификация кризов

Классификация кризов по гемодинамическим признакам

Классификация кризов (внок)

Атеросклероз

Ибс: стенокардия

Патогенез:

Классификация ибс воз (1979) с изменениями вкнц амн сср (1984) и современными дополнениями:

Диагностика:

Дифференциальный диагноз проводится:

Принципы лечения

1.Нитраты:

3. Антагонисты кальция:

Инфаркт миокарда (им)

Классификация им:

Клиника им:

Атипичные варианты им:

В постинфарктном периоде осложнения следующие:

Лабораторно-инструментальная диагностика им:

Принципы лечения:

Медикаментозное лечение:

Лечение осложненного им

Хроническая сердечная недостаточность

Современная классификация хронической сердечной недостаточности:

Определение дистанции 6-минутной ходьбы

3. Медикаментозная терапия:

Хронический гастрит

6.Особые редкие формы

Язвенная болезнь (яб)

Хронический холецистит

Классификация холецистита

Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите.

Хронический панкреатит

Этиология хронического панкреатита Заболевание полиэтиологично, причинными факторами считаются следующие:

Патогенез хронического панкреатита

Особенности патогенеза хронического алкогольного (кальцифицирующего) панкреатита.

Классификация хронического панкреатита

1.Хп алкогольной этиологии. Шифр к86.0

2. Другие хп. Шифр. К86.1

Клиническая картина хронического панкреатита

Клинические формы

Дополнительные методы исследования при хп.

Дифференциальный диагноз хп

Осложнения хп

Лечение хронического панкреатита

Хронический гепатит Определение и эпидемиология хронического гепатита.

Классификация гепатитов

Клиника хронического гепатита

Циррозы печени

Классификация циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994)

Гломерулонефриты

Острый гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Железодефицитная анемия

Обмен железа в организме

  1. Диспептический синдром - (панкреатическая диспепсия) - проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

  2. Похудение - развивается вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике.

  3. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания - характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса (А.Я. Губергриц, 1984). Имеет значение и нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

При тяжелых формах ХП развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности, недостатку витаминов А, D, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

  1. Инкреторная недостаточность - проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе.


Клинические формы

  1. Латентная (безболевая) форма - наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:

  • боли отсутствуют или слабо выражены;

  • периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);

  • иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;

  • лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

  • при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

  1. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма - наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), повышается содержание a-амилазы в крови и моче.

  1. Псевдоопухолевая (желтушная) форма - встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавливание общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:

  • желтуха; кожный зуд;

  • боли в эпигастрии, больше справа;

  • диспептические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью);

  • потемнение мочи; обесцвеченный кал;

  • значительное снижение массы тела;

  • увеличение головки поджелудочной железы (обычно это определяется с помощью УЗИ).

  1. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.

  1. Склерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.


Дополнительные методы исследования при хп.

Лабораторные данные:

  1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

  1. ОАМ: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение a-амилазы (диастазы) при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

  1. БАК: при обострении - увеличение содержание a-амилазы, липазы, трипсина, g-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

  2. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

Неинвазивные методы:

  • Копроцитограмма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности

  • определение ферментов (липазы, a-амилазы, трипсина) в сыворотке крови и кале.

  • проба Ласуса (Я.С. Циммерман, 1992): исследование мочи на гиперамино-ацидурию. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы нарушается физиологическое соотношение всасывающихся в тонкой кишке аминокислот, которое необходимо для их утилизации в печени; вследствие этого аминокислоты не усваиваются и в повышенном количестве выделяются с мочой.

  • гликоамилаземическая проба: определение уровня a-амилазы в крови до и через 3 ч после нагрузки 50 г глюкозы. Повышение концентрации a-амилазы в крови более, чем на 25% указывает на патологию поджелудочной железы;

  • Определение эластазы в кале (иммуноферментный метод) высокоинформативен на ранних стадиях заболевания, рекомендован в международных стандартах обследования.

  • Панкреозиминовый тест. У здоровых людей при стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови не превышает верхнюю границу нормы. Повышение уровня ферментемии по сравнению с исходным на 40% считается положительным результатом теста.

Инвазивный метод

  • секретин-панкреозиминовый тест: определение бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов a-амилазы, липазы и трипсина в базальном дуоденальном содержимом (высокоинформативен, но используется редко, в связи с технической сложностью)

  • Другие рекомендуемые тесты – Лунда, Шиллинга, определение ПАБК в моче реже используются в практике (дороговизна или техническая сложность)


5. Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

Инструментальные исследования

  1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Характерными признаками хронического панкреатита являются:

  • неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы и камни панкреатического протока; неравномерно расширенный вирсунгов проток; увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме заболевания; неровный контур поджелудочной железы; увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы; диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы и др.;

2. Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки:

  • обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифирующего панкреатита), развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы), вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки, увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы), рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией) и др.;

  1. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет следующие признаки хронического панкреатита:

  • неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура, камни в протоке поджелудочной железы, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы.

  1. Компьютерная и магнитнорезонансная томография поджелудочной железы выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

  2. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием метионина, меченого селеном-75 - характерно увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.


Дифференциальный диагноз хп

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать от желчно - каменной болезни, язвенной болезни 12 перстной кишки, опухоли панкреатодуоденальной зоны, хронического энтерита. Дифференциально-диагностическими критериями являются характер болевого синдрома, данные ФГДС, УЗИ, компъютерной томографии, ЭРХПГ и лабораторных тестов (анализов крови, бихохимических тестов, показателей онкомаркеров и др.)

Осложнения хп

Формирование кист, кальциноз железы

Холестаз (внепеченочный и внутрипеченочный – воспалительный отек, стриктуры протоков, сдавление и т.д.)

Инфекционные осложнения – абсцессы поджелудочной железы, воспалительные инфильтраты, перитонит и др.

Рак поджелудочной железы

Панкреатический асцит

Абдоминальный ишемический синдром

Сахарный диабет, гипогликемические состояния

Лечение хронического панкреатита

При хроническом панкреатите воздействуют на этиологи­ческие факторы и патогенетические механизмы. Необходимо учитывать фазу обострения и ремиссии, а также клиническую форму болезни. Устра­нение причин, приводящих к развитию болезни, предусматривает санацию желчевыводящих путей (при необходимости холецистэктомия), лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, отказ от приема алко­голя, нормализацию питания (достаточное содержание белка).

При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются:

  1. подавление же­лудочной секреции;

  2. подавление секреции поджелудочной железы;

  3. ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы;

  4. восстановле­ние оттока секрета железы;

  5. снижение давления в просвете двенадцати­перстной кишки;

  6. снятие боли.

Подавление желудочной секреции:

  • голод в течение 1—3 дней; в дальнейшем диета 5п - механически и химически уме­ренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функ­ции поджелудочной железы ограничивают жиры.

  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) или блокатор протоновой помпы (омепразол); М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях), одновременно оказывающие обезболивающий эффект; антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель).