Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

При хроническом гепатите С препараты интерферонов изначально назначаются в меньших дозах

•  - интерферон по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю 3 месяца, при наличии эффекта в той же или более высокой дозе до 12 мес;

•  - интерферон в той же дозе и рибаверин 100-1200 мг/сут. в течение 6 мес.

• Возможна индукционная высокодозная терапия, в последние годы используются пегилированные интерфероны - пегасис и др.

Хронический гепатит D в активной фазе также требует проведения противовирусной терапии, при этом назначаются более высокие дозы интерферона (5-6, или 10 млн. МЕ) на длительный срок.

Особенностью терапии аутоиммунного гепатита, исходя из патогенеза заболевания, является назначение с иммуносупрессивной целью глюкокортикостероидов – преднизолона в среднетерапевтических дозировках (30 мг/сут.) с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10-15 мг/сут.) в течение нескольких лет.

С той же целью оправдано и эффективно назначение цитостатических препаратов, например азатиоприна в начальной дозе 50 мг/сут., до поддерживающей дозы 25 мг/сут.

Обосновано в качестве базисной терапии применение гепатопротекторов, повышающих резистентность гепатоцитов к действию вируса и других патогенных факторов – эссенциале, карсила, гептрала; назначение инфузий глюкозы, физиологического раствора и других с метаболической и дезинтоксикацинной целью.

Для коррекции сопутствующего дисбиоза кишечника, эффективно использование эубиотиков, лактулозы, ферментных препаратов.

Учитывая значение холестаза в патогенезе ХГ, целесообразно применение в комплексной терапии препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк и др.)

Профилактика хронического гепатита

Большое значение для профилактики гепатитов имеют противоэпидемические мероприятия, включающие дезинфекцию хирургического, стоматологического оборудования, строгий взвешенный подход к вопросам переливания крови и её заменителей, бытовые меры профилактики и другие санитарно-гигиенические меры.

Высока эффективность вакцинопрофилактики, которая разработана для двух форм гепатитов А и В.

В соответствии с федеральным законом с 2002 г. вакцинация должна осуществляться в первые 12 часов жизни ребенка, введена иммунизация детей в возрасте 13 лет, проводится иммунизация медицинских работников.

Прогноз

Прогноз заболевания неоднозначен и зависит от вида гепатита, стадии, активности процесса, гистологических признаков, наличия вредных привычек и др.

Возможны следующие варианты:

• Стойкая клиническая ремиссия – отсутствие симптомов, нормализация лабораторных показателей в течение 1,5-2х лет

• Переход в цирроз печени в 30-50% случаев

• Развитие гепатоцеллюлярной карциномы

Хронический гепатит в любом случае является предметом длительной диспансеризации с применением современных специальных методов серологической иммунологической диагностики и объективной оценкой эффективности проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Циррозы печени

Цирроз печени - диффузный патологический процесс, сопровождающийся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы печени.

Являясь самостоятельной нозологической единицей, цирроз одновременно представляет собой конечную стадию многих воспалительно- некротических и дегенеративных процессов в печени и прежде всего гепатитов.

Эпидемиология

Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения.

Смертность от ЦП составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения без тенденции к ограничению. Ежегодно в мире около 2млн человек – умирают от ЦП вирусной этиологии. Показатели смертности от алкогольных циррозов близки к таковым.

Цирроз печени и цирроз-рак оказываются причиной 90-95% летальных исходов хронических заболеваний печени.

Заболевание чаще диагностируется у мужчин старше 40 лет, примерно в 2 раза чаще, чем у женщин, хотя в последние годы эти показатели изменились.

Рост заболеваемости ЦП обусловлен не только актуальностью гепатитов и злоупотребления алкоголем среди населения, совершенствуется и диагностика данного заболевания на ранних стадиях процесса.

Этиология

Цирроз печени - полиэтиологическое заболевание, но основными причинами его являются вирусы с парентеральным путем передачи: HBV, HCV, HDV а также хроническая интоксикация алкоголем.

Гепатотропные вирусы В, С, D вызывают развитие активного хронического гепатита с различной степенью повреждения паренхимы и компенсаторным фиброзом.

Причинами цирроза становятся также острый алкогольный гепатит, алкогольный стеатогепатоз. При этом ЦП развивается у 15-20% лиц, в течение многих лет употребляющих ежедневно или часто 60-80 г этанола у мужчин и 40-50 г этанола у женщин.

Другие факторы: лекарства, аутоиммунные механизмы (ХАГ), болезни обмена (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона и т.д.), сосудистые поражения (синдром Бадда-Хиари , тромбозы селезеночной вены) занимают незначительную долю в этиологии.

Следует отметить, что причина цирроза не устанавливается примерно в 10-20% случаев (криптогенные ЦП).

Патогенез

Воздействие патологических факторов – вируса, алкоголя и других, или сочетания этих причин,- приводит к воспалительно-некротическому процессу в паренхиме печени, запускающему узлообразование и фиброзирование.

Формирующиеся новые регенераторные узлы изменяют архитектонику печени, нарушают систему её кровоснабжения, вызывая портальную гипертензию и шунтирование крови, которые в свою очередь приводят к ишемии сохранной ткани и дальнейшему её некрозу, повторному узлообразованию и фиброзу.

Фиброзирование, или неофибриллогенез (функция перисинусоидальных клеток ИТО) – избыточный фибропластический процесс: образование соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены и портальные тракты, фрагментация печеночных долек на ложные.

Шунтирование крови, предусмотренное в нормальной анатомической структуре печени, становится патологическим – происходит сброс крови из центральной вены в систему печеночных вен, минуя паренхиму органа, что приводит к ишемии и некрозу гепатоцитов. Продукты распада гепатоцитов вновь стимулируют регенераторные процессы – узлообразование и неофибриллогенез.

Таким образом, формируется порочный круг, нарушается структура и функции печени, развивается портальная гипертензия.

Классификация циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994)

• По этиологии:

• Вирусный

• Алкогольный

• Аутоиммунный

• Лекарственный

• Первичный билиарный (холестатический)

• Вторичный билиарный (внепечёночная обструкция желчных протоков)

• Застойный (кардиальный)

• Метаболический (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит ά1- антитрипсина и др.)

• По морфологическим признакам

• Микронодуллярный, или мелкоузловой (узлы регенерации до 3 мм)

• Макронодуллярный, крупноузловой (узлы свыше 3 мм)

• Смешанный (присутствуют оба типа узлов)

• По клиническим характеристикам

• Стадии: начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная

• Фазы:

• активная (минимальная, умеренная, высокая), неактивная

• Степени функциональных нарушений:

• лёгкая, средняя, тяжёлая

• Выраженность портальной гипертензии:

• скрытая, умеренная, резко выраженная; подпечёночная, внутри-, надпечёночная, смешанная

• Наличие синдромов:

• гепатолиенального, гепаторенального, гепатопанкреатического

• Осложнения:

• отёчно-асцитический синдром, геморрагический синдром, гиперспленизм, печёночная энцефалопатия (кома)

Клиника цирроза печени

В клинике ЦП присутствуют признаки патологического процесса, лежащего в его этиологии (гепатит, алкогольный стеатогепатоз и др.).

Течение цирроза будет обусловлено как его этиологией, так и степенью активности, проводимым лечением, образом жизни больного и другими факторами. При благоприятном течении активность ЦП минимальна, прогрессирование заболевания происходит медленно, до периода декомпенсации проходит десятилетия. Напротив, при высокой активности процесса этот период продолжается 1-2 года.

При циррозах вирусной и аутоиммунной этиологии, основные синдромы одноименных гепатитов (цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, геморрагический, диспепсический, астеновегетативный) сохраняются, но меняется их выраженность (в ту или другую сторону). В то же время появляются новые специфичные для цирроза печени синдромы.