Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи, помимо образования камней, может привести к образованию воспалитель­ных «пробок».

Эти «пробки», закупоривая пузырный проток' способствуют разви­тию водянки желчного пузыря и при бескаменной форме холецистита.

Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения: 1) перихолецистит; 2) холангит; 3) перфорация желчного пузыря; 4) во­дянка; 5) эмпиема желчного пузыря; 6) образование камней.

Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими органами у больных ХБХ пора­жаются печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и двенадцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).

Классификация холецистита

Общепринятой классификации ХБХ не существует. Ниже приводится классификация, предло­женная Циммерманом (1994)

По этиологии и патогенезу:

• Бактериальный

• Вирусный

• Паразитарный

• Немикробный («асептический»)

• Аллергический

• «Ферментативный»

• Невыясненной этиологии

По клиническим формам:

Хронический бескаменный холецистит:

А. С преобладанием воспалительного процесса.

Б. С преобладанием дискинетических явлений

Хронический калькулезный холецистит

По типу дискинезий:

Нарушение сократительной функции желчного пузыря

А). Гиперкинез с гипертонусом.

Б). Гипокинез с нормотонусом или гипотонусом

Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

Гипертонус сфинктера Одди

Гипертонус сфинктера Люткенса

Гипертонус обоих сфинктеров

По характеру течения:

редко рецидивирующий,

часто рецидивирующий,

постоянный (монотонный),

атипичный

По фазам заболевания:1). обострения; 2) стихающего обострения (субкомпенсация); 3) ремиссии (компенсация).

По степени тяжести:1)легкая форма; 2) средней тяжес­ти; 3) тяжелая форма.

По наличию осложнений:

Реактивный панкреатит

Реактивный гепатит

Перихолецистит

Хронический дуоденит и перидуоденит

Дуоденальный стаз

Рефлюкс-гастрит

Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым син­дромом и редкими (1 — 2 раза в год), непродолжительными (не более 2—3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10 — 30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.).

Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стой­кие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5-6 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз).

При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический син­дромы. Частые (1 — 2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нару­шена. Осложнения развиваются часто.

При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, поми­мо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический син­дром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом влево, биохимические сдвиги) с повышением температуры тела или типичной желчной ко­ликой.

Клиническая картина

Клиническую картину холецистита характеризуют следующие синдромы:

• болевой;

• диспепсический;

• воспалительный (при обострении);

• нарушение функции кишечника (кишечный дискинетический син­дром);

• нарушение липидного обмена (по клинико-лабораторным данным); холестатический (при закупорке общего желчного протока);

• вовлечение в процесс других органов и систем.

При расспросе выявляют: а) болевой син­дром, уточняют его характеристику; 6) диспепсический синдром и его про­явления; в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) характер течения заболевания.

Боли при ХБХ имеют ряд особенностей:

1) локализуются главным образом в правом подреберье, реже — в подложечной области;

2) иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу;

3) по характеру, как правило, тупые;

4) могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;

5) продолжительность болей от нескольких минут и часов до несколь­ких дней;

6) обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфек­цией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной жареной пищи, употребления обильного количества пищи.

Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тряской езде, больше характерны для желчно-каменной болезни (кальку-лезного холецистита).

У больных вне обострения при легком течении ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ ост­рого холецистита, интенсивность резко выражена.

Диспепсические явления часто наблюдаются при ХБХ. Больные жа­луются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, изме­нение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры; ал­коголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не приносит облегчения.

Воспалительный синдром характеризуется субфебрилитетом, фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсут­ствии желтухи характерна для холангита. В анализах крови неспецифические отклонения: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение со­держания -2 и  глобулинов, положительный С-РБ), реже изменения биохимичес­ких констант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанного, может повышаться уровень аминотрансфераз, не более чем в 2 раза).

При стихающем обострении все указанные явления выражены в мень­шей степени.

В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют.

При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются).

Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремис­сий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом под­реберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические рас­стройства.

При изучении данных анамнеза выявляются факторы, способствую­щие развитию заболевания или обострения (наличие в семье больных с па­тологией желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.). Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волно­образный, рецидивирующий ХБХ.

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень на­пряжения мышц брюшной стенки (при обострении ХБХ повышается ре-зистентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности — правое подреберье.

Основное место в физикальном обследовании больного занимают глу­бокая пальпация и выявление болевых точек.

Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном пораже­нии желчного пузыря является болезненность в области проекции желчно­го пузыря при вдохе (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова — Ортнера) и при на­давливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского — Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обостре­нии воспалительного процесса в желчном пузыре.

При неосложненном течении хронического холецистита желчный пу­зырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определя­ется (симптом Курвуазье), то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря, рак шейки). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной же­лезы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспали­тельных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку.

При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции) и других органов: поджелудочной железы (болезнен­ность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки. Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального синдрома.

При закупорке (слизистой пробкой, камнем) общего желчного про­тока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая иктеричность кожи вы­являются при обострении ХБХ без закупорки.

Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит дополнительным методам исследования.

Клинический анализ крови

• вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму­лы влево, повышение СОЭ.

• при биохимическом исследовании крови обна­руживают повышение других острофазовых показателей (содержание <2-и -глобулинов, уровень фибриногена), нарушение липидного обмена: увеличение содер­жания холестерина, триглицеридов.

- признаки холестаза — гипербилирубинемия, повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы — характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем). При вовлечении в патологический процесс печени, незначительно по­вышен уровень аминотрансфераз, при поражении поджелудочной желе­зы в крови повышено содержание ами­лазы, параллельно с выявлением стеато - и креатореи

- Фракционное дуоденаль­ное зондирование.

Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамированный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи неве­лика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в ус­тановлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функ­ции желчного пузыря, определении концентрационной функции.