Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

Показания для амбулаторного суточного мониторирования АД:

• Выраженные различия в уровнях АД во время одного или нескольких визитов.

• Подозрение на “гипертонию белого халата”.

• Подозрение на эпизоды гипотонии.

• АГ, резистентная к проводимой терапии.

Клинические проявления гипертонической болезни зависят от уровня АД, поражения органов мишеней (сердца, головного мозга, глаз, почек, кровеносных сосудов), характера течения АГ, которое может быть

доброкачественным – медленно прогрессирующим,

злокачественным – быстро прогрессирующим, со стабильно высоким АД > 220/ 130 мм рт. ст. и выраженными изменениями органов – мишеней, а также кризовым, для которого характерны периодические, внезапные подъемы АД.

Выделяют:

• кардиальные симптомы (сердцебиение, боли в сердце, одышка, гипертрофия и дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность);

• церебральные симптомы (головная боль в затылочной области часто при пробуждении, головокружение, нарушение зрения, ТИА или инсульты);

• поражение почек (микрогематурия, протеинурия, хроническая почечная недостаточность);

• нарушения зрения (мелькание мушек перед глазами, изменения глазного дна, кровоизлияния в сетчатку).

Гипертонические кризы развиваются у 30% больных.

Классификация кризов

(Н.А. Ратнер,1974)

• Криз I типа – адреналиновый (кратковременны, гиперкинетический тип гемодинамики, осложнения не характерны).

• Криз II типа – норадреналиновый (продолжительный, осложненный, гипокинетический тип гемодинамики)

Классификация кризов по гемодинамическим признакам

(А.П.Голиков, 1980)

Гиперкинетический криз – высокий сердечный выброс, снижение ОПС.

Гипокинетический криз – низкий сердечный выброс, повышение ОПС.

Эукинетический – высокий сердечный выброс и повышение ОПС.

Классификация кризов (внок)

Криз осложненный, угрожающий жизни, с острым поражением органов мишеней, требующий немедленной терапии.

Осложнения криза:

• острая гипертоническая энцефалопатия,

• инсульт,

• субарахноидальное кровоизлияние,

• нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда,

• острая левожелудочковая недостаточность,

• расслаивающая аневризма аорты,

• эклампсия,

• отек соска зрительного нерва,

• сильное носовое кровотечение.

Криз неосложненный, не угрожающий жизни. АД можно снижать медленно в течение нескольких часов или суток пероральным приемом гипотензивных препаратов.

К неосложненным кризам относятся:

• тяжелая АГ > 240/120 мм рт.ст. без острых осложнений;

• злокачественная АГ без острых осложнений.

Диагностика гипертонической болезни:

1. Общий анализ крови – изменения характерны для вторичных АГ.

2. Общий анализ мочи может обнаружить протеинурию и микрогематурию.

3. Биохимический анализ крови – характерны изменения липидного обмена, креатининемия.

4. ЭКГ – выявляет гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, перегрузку левого желудочка.

5. Эхокардиография выявляет гипертрофию левого желудочка, дистолическую дисфункцию, снижение сократительной функции.

6. Исследование глазного дна выявляет характерную гипертоническую ретинопатию – сужение и склероз артерий (симптомы “медной” или “серебряной” проволоки), феномен перекреста – симптом Салюса-Гунна.

7. Рентгенография органов грудной клетки выявляет гипертрофию левого желудочка.

8. УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий проводится для выявления вторичных АГ.

9. КТ надпочечников, головного мозга проводится для выявления вторичных АГ.

Дифференциальная диагностика с симптоматическими АГ:

1. Нефрогенными (ренопаренхиматозными и реноваскулярными).

2. Эндокринными (при феохромоцитоме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, болезни Конна, при сахарном диабете, гипертиреозе).

3. Гемодинамическими (при пороках сердца, атеросклерозе аорты).

4. При органических поражениях ЦНС (травмы, опухоль).

5. Индуцированными лекарственными препаратами и интоксикациями (ГКС, симпатомиметики).

Принципы лечения ГБ:

• Контроль АД и факторов риска

• Изменение образа жизни

• Лекарственная терапия

Цель: Добиться максимальной степени снижения риска осложнений и смертности. У лиц молодого и среднего возраста, а так же у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст.

Чрезмерно быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов – головного мозга (инсульты), сердца (инфаркт миокарда), почек (почечная недостаточность).

Принципы ведения больных ГБ:

• Риск высокий или очень высокий – лекарственную терапию начать немедленно!

• Риск средний – мониторинг АД и факторов риска до 3– 6 месяцев. Лекарственную терапию назначить при АД > 140/90 мм рт. ст.

• Риск низкий – мониторинг АД и факторов риска 6 – 12 месяцев. Лечение начать при сохранении АД > 150/95мм рт. ст.

Всем больным рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни!

Немедикаментозные методы нормализуют АД У 50% больных с начальной стадией ГБ. К ним относят:

• Диету (ограничение поваренной соли до 5– 2 г/сутки, углеводов и жиров, увеличение содержания калия и кальция).

• Уменьшение избыточной массы тела (на 1 кг → ↓ на 2 мм рт.ст.).

• Увеличение физических нагрузок (по 30– 40 минут не < 4 раз в неделю – ходьба, плавание, велосипед, лыжные прогулки, но не подъем тяжестей, гимнастика или соревнования).

• Отказ от курения.

• Отказ или значительное ограничение приема алкоголя(< 30 г в сутки у мужчин и < 15 г у женщин).

Принципы лекарственной терапии:

• Начать лечение с малых доз препаратов

• Комбинировать гипотензивные препараты в низких дозировках

• Использовать препараты длительного действия -12-24 часа

Гипотензивные препараты:

1. Β – блокаторы назначают при сочетании АГ с ИБС, СН, нарушениями ритма сердца. Наиболее часто используют:

- атенолол по 25 – 100 мг 2 р /сутки;

- метопролол по 25– 100 мг 2 р /сутки;

- бисопролол по 5 мг 1 р/сутки.

Противопоказания: бронхиальная астма и ХОБЛ, атриовентрикулярная блокада, дислипидемия, большие физические нагрузки, беременность, сахарный диабет.

2. Диуретики применяют при СН, АГ у пожилых, при систолической АГ. Назначают следующие препараты:

- гипотиазид по 12,5 – 50 мг /сутки;

- индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки;

- верошпирон по 25– 100 мг /сутки.

Противопоказания: дислипидемия, подагра, сахарный диабет (при нем можно только индапамид).

3. Ингибиторы АПФ показаны при СН или дисфункции левого желудочка, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. Применяют:

- лизиноприл ( диротон) по 5 – 20 мг 1 р /сутки;

- эналаприл (эднит) по 10 – 20 мг 1– 2 р /сутки;

- периндоприл (престариум) по 4– 8 мг 1 р/сутки.

Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, гиперкалиемия.

4. Антагонисты кальция показаны при сочетании АГ с ИБС, у пожилых лиц, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. К данной группе относятся:

- амлодипин (нормодипин, норваск, калчек) по 5 – 10 мг 1 р/ сут;

- верапамил по 240– 480 мг 1– 2 р /сут;

- нифидепин-ретард по 30– 60 мг 1 р/сутки;

Противопоказания: атриовентрикулярная блокада (для верапамила), застойная СН.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина –II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (ангионевротичесчкий отек, кашель). К ним относятся:

- лозартан (козаар) по 25– 100 мг 1 р /сут;

- эпросартан (теветен) по 600 мг 1 р/сут.

Противопоказания те же, что для ингибиторов АПФ.

6. α – блокаторы показаны больным АГ и сопутствующей гиперплазией предстательной железы, при нарушении толерантности к глюкозе, дислипидемии. Наиболее часто применяют:

- празозин по 1– 2 мг 2-3 р /сутки;

- кардура по 1– 8 мг 1 р / сутки.

Противопоказания: ортостатическая гипотония, СН.

7. Агонисты имидазолиновых рецепторов назначают больным

АГ на фоне метаболического синдрома, АГ при сахарном диабете. К этой группе препаратов относятся:

- цинт по 0,4 мг 1 р/сутки;

- альбарел по 1 мг 1 р /сутки.

Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, СН.

При неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и β - блокаторам.

Эффективные комбинации препаратов:

• диуретик и β – блокатор;

• диуретик и ингибитор АПФ;

• диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина-II;

• антагонист кальция и ингибитор АПФ;

• антагонист кальция и β – блокатор

Другие препараты и методы лечения при ГБ:

• дезагреганты;

• гиполипидемические средства;

• седативные средства;

• психотерапия;

• акупунктура;

• массаж;

• электросон;

• фитотерапия;

• санаторно-курортное лечение (Зеленая роща).

Неотложная терапия при осложненных кризах:

• Терапия должна быть немедленной, внутривенной, препаратами, действующими через 1– 20 минут после введения.

• В течение первых 2 часов АД должно быть снижено на 25%, в течение последующих 2– 6 часов – до 160/100 мм рт.ст.

• Не снижать АД слишком быстро во избежание ишемии головного мозга, почек и миокарда.

Препараты для купирования осложненных кризов:

• магния сульфат в/в или в/м 25% – 5– 20 мл (при гипертонической энцефалопатии);

• гидралазин (апрессин) – в/в или в/м 10– 20 мг;

• дроперидол в/в 1,25 – 5 мг;

• клонидин (клофелин) в/в 0,01% – 0,5– 1 мг в 20 мл физиологического раствора;

• натрия нитропруссид в/в 0,5 – 1,0 мкг/кг/мин;

• нитроглицерин в/в 5– 100 мкг/мин;

• фуросемид в/в 20 – 100 мг.

Терапия неосложненных кризов:

Назначают препараты, начало действия которых – через 5– 60 минут после приема:

• каптоприл (капотен) внутрь 12,5 – 50 мг;

• клонидин (клофелин) внутрь 75– 150 мг;

• нифедипин внутрь 10 – 20 мг;

• фуросемид внутрь 20 – 40 мг;

• празозин внутрь 1– 2 мг;

• лабеталол внутрь 100– 200 мг.