Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

Диагностика:

1. Анамнез позволяет поставить правильный диагноз ИБС при классическом приступе болей в 90% случаев.

2. Электрокардиография – диагноз достоверен при выявлении острых очаговых, ишемических и рубцовых изменений миокарда. Но при стенокардии может быть и нормальная ЭКГ. Ишемия миокарда проявляется депрессией конечной части желудочкового комплекса – ST смещается на 1 мм и более, горизонтально, выпукло, косо-восходяще. Зубец Т может быть снижен, уплощен. При спонтанной стенокардии в момент приступа могут быть подъемы ST до формы инфарктной “ крыши “.

3. Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток проводится в условиях повседневной жизни больного, обычно в отведениях V_2-5. Расшифровка ЭКГ производится с помощью компьютера. Метод информативен для выявления спонтанной стенокардии. Больной ведет почасовой дневник о своих занятиях, что потом сопоставляется с даннымим ЭКГ.

При отсутствии изменений ЭКГ в покое применяют пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы.

4. Велоэргометрическая проба (ВЭМ) проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Показания к ВЭМ:

• атипичный болевой синдром,

• нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС,

• отсутствие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

Начинают с нагрузки 150 кгм/мин. и продолжают в течение 3 – 4 минут на каждой ступени до прекращения пробы. Ориентируются по субмаксимальной ЧСС, которая должна быть равной 75% от максимальной частоты ЧСС по возрасту.

Противопоказания к ВЭМ:

• инфаркт миокарда ранее 3 недель;

• нестабильная стенокардия;

• нарушения мозгового кровообращения;

• тромбофлебиты и тромбоэмболические осложнения;

• ХСН–ПБ–Ш ст.;

• клапанный стеноз устья аорты;

• АД более 230/130 мм рт. ст.;

• аневризма аорты, сердца;

• тяжелые нарушения ритма;

• полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Показания к прекращению пробы:

• приступ стенокардии;

• падение АД на 25%;

• подьем АД до 220/130 мм рт.ст.;

• мозговые симптомы.

Если у больного достигается субмаксимальная ЧСС без клинических и ЭКГ признаков ишемии, проба отрицательна. Она положительна, если в момент нагрузки появляется приступ стенокардии, снижается АД, наблюдается снижение или подъем ST на 1 мм и более.

5.При невозможности проведения ВЭМ проводится чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС) с помощью электрокардиостимулятора и пищеводного биполярного электрода. Навязывают ритм 100 импульсов в минуту и чаще до появления признаков ишемии.

6.Проба с велоэргометрином – внутривенно вводится 0,05 мг препарата, а через 5–6 минут еще 0,1–0,15– 0,2 мг. Проба считается положительной, если в момент проведения пробы возникает приступ стенокардии со смещением ST более 1 мм

7. Холодовая проба – после 15–20 минут горизонтального положения больной опускает руку в ванночку с холодной водой со льдом до середины предплечья. Через 5 минут снимают ЭКГ. Последние две пробы применяют для диагностики стенокардии Принцметалла.

8.Проба с курантилом основана на индуцировании синдрома обкрадывания – после внутривенного введения препарата появляется приступ стенокардии.

9.Рентгеноконтрастная коронарография проводится обычно не для диагностики ИБС, а для выбора метода лечения – консервативного или хирургического (аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика). Катетер вводится через бедренную или плечевую артерию.

10.Эхокардиография может установить локальное нарушение сократимости (гипокинез) в момент приступа, но уловить это трудно, поэтому проводят Эхо КГ с нагрузкой – стресс-Эхо КГ (при введении допамина в вену и др.).

11.Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование сердца с талием) при ИБС выявляет дефекты наполнения участков миокарда со сниженным кровоснабжением, “холодное пятно” может появиться лишь при нагрузке.

12.Радионуклидная вентрикулография применяется для выявления аневризм сердца. 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

13. Позитронная эмиссионная томография определяет “спящий миокард”

Дифференциальный диагноз проводится:

• со стенокардией как синдромом при аортальных пороках сердца;

• с системными заболеваниями (узелковый периартериит);

• с миокардитами (коронарииты);

• с расслаивающей аневризмой аорты;

• с остеохондрозом;

• с кардиомиопатиями.

Принципы лечения

Устранение факторов риска ИБС. Диета с ограничением У, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством Б и витаминов

Дозированная физическая нагрузка

Купирование и профилактика приступов стенокардии

Основные группы лекарственных препаратов:

• Нитраты

• β- блокаторы

• Антагонисты кальция

• Метаболические ЛС

• Дезагреганты

• Противосклеротические ЛС

• ЛС для профилактики и лечения ХСН

1.Нитраты:

• Оказывают венодилатирующий эффект, что уменьшает преднагрузку миокарда

• Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде

• Устраняют спазм коронарных артерий

• Являются “донорами” окиси азота – эндотелиального расслабляющего фактора

Купирование приступа стенокардии проводится приемом нитроглицерина 0,5 мг в табл. под язык или нитроминта в аэрозоле.

Профилактика приступов стенокардии:

- изосорбита динитрат (нитросорбид, кардикет, изокет, изомак) в табл. по 10-20 мг за 20-30 минут до нагрузки 3-4 раза в день

- изосорбита мононитрат (эфокс, мономак, моночинкве) – по 40 мг 2-3 раза в день или по 50 мг 1 раз утром

- таблетки депо-нитроглицерина (сустак 6,4 мг, нитронг 6,5 мг, нитрогранулонг 5,9 мг – 2-3 раза в день) – мало эффективны

При прогрессирующей стенокардии с выраженым болевым синдромом нитраты (нитроглицерин, изокет) вводятся внутривенно капельно, как при инфаркте миокарда!

Побочные действия нитратов: головная боль, снижение АД

2. β- блокаторы:

• Уменьшают эффект катехоламинов, что снижает ЧСС, АД

• Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде

• Оказывают антиаритмический эффект

• Достоверно улучшают прогноз больных с ИБС (в отличие от нитратов и антагонистов кальция)

Неселективные β-блокаторы:

-пропранолол (обзидан, анаприлин) – по 10-40 мг 3-4 раза в сутки

-надолол (коргард) – по 40-240 мг 1 раз в сутки

-соталол (соталекс) по 40 мг 3 раза в сутки

Побочное действие: бронхоспазм

Селективные β-блокаторы:

-метопролол (эгилок) по 50-100 мг 2 раза в сутки

-небиволол(небилет) по 5 мг 1 раз в сутки – имеет дополнительное вазодилатирующее действие за счет высвобождения окиси азота из эндотелия сосудов)

-бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки

-карведилол по 25-50 мг 2 раза в сутки – оказывает гипотензивный эффект за счет блокады и α- рецепторов

Противопоказания для применения β-блокаторов:

• СН IIБ-III ст.

• брадикардия менее 50 ЧСС в мин.

• слабость синусового узла

• с осторожностью применяют при сахарном диабете

Помнить о синдроме отмены!

3. Антагонисты кальция:

• расширяют периферические артериолы, что снижает постнагрузку

• расширяют коронарные артерии, купируют вазоспастическую стенокардию покоя

• уменьшают потребность миокарда в кислороде

• оказывают противоаритмический эффект (группа верапамила)

-нифедипин-ретард (коринфар, адалат, кардипин) – по 20 мг 1-2 раза в сутки

-амлодипин (калчек, норваск, нормодипин) по 5-10 мг 1 раз в сутки

-верапамил-ретард по 80-120 мг 1-2 раза в сутки (при аритмиях)

дилтиазем-ретард (кардил) по 90-180 мг 1-2 раза в сутки

4. Метаболические средства:

-триметазидин (предуктал) – 70 мг в сутки не менее 2-3 месяцев (действует на уровне митохондрий)

-рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат – мало эффективны

-препараты калия( панангин, аспаркам) внутрь или в/в в виде поляризующей смеси

-милдронат - по 0,25 г 3 раза в сутки 3-4 дня, затем 2 раза в неделю в той же дозе в течение 1-1,5 месяцев

Антиоксиданты (витамин Е, коэнзим Q)

5.Дезагреганты:

-аспирин – 0,1-0,3 г в сутки ежедневно, лучше аспирин-кардио неопределенно долго

-курантил 25 мг 3 раза в день, но может вызвать синдром обкрадывания!

-клопидогрел 75 мг внутрь 1 раз в сутки неопределенно долго

6. Противосклеротические средства:

Наиболее эффективны – статины (ловастатин, симвастатин (вазилип), флювастатин, аторвастатин) по 10-20 мг однократно вечером