Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Комплексная оценка ХОЗЛ

При оценке риска следует выбрать тот, что выше: либо по степени обструкции, либо по анамнезу обострений

В комплексную оценку состояния пациента обязательно необходимо включать наличие у него сопутствующих заболеваний и системных проявлений ХОЗЛ, а также учитывать их при выборе лечения. Ведение больных со стабильным течением ХОЗЛ определяется тем, к какой группе относится пациент, то есть выраженностью симптомов и рисков.

Клиническая картина

Диагноз ХОЗЛ должен рассматриваться у каждого, у кого есть жалобы на одышку, хронический кашель и отделение мокроты и/или анамнез влияния факторов риска заболевания, особенно курения.

Нужно думать о диагнозе ХОЗЛ и проводить спирометрическое исследование, если эти симптомы наблюдаются у пациентов в возрасте старше 40 лет. Сами по себе эти симптомы не специфичны, но в комплексе с другими ключевыми показателями повышают вероятность ХОЗЛ.

Основные жалобы:

1. Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает сначала иногда, со временем - беспокоит ежедневно, чаще днем, реже - ночью. Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях - отсутствует.

2. Отделение мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве, слизистой, после кашля.

3. Одышка - прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание.

При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканья ( при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; при corpulmonale - отек лодыжек.

Фенотипы ХОЗЛ

(бронхитический, эмфизематозный, смешанный)

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОЗЛ.

При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатоно- функциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов.

Диагностика

Физикальные признаки

Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.

Рентгенологические признаки

При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с бронхитическим фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметно усиление легочного сосудистого рисунка по сравнению с нормой, ухудшение его четкости, появление извилистости и невозможность проследить ход сосудов от центра к периферии.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметна прогрессирующая утрата легочных сосудов. Можно видеть постепенное увеличение объема легочной паренхимы и уменьшение ее плотности.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Диагноз ХОЗЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Для диагностики ХОЗЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ₁ после приема бронхолитика (400мкг сальбутамола, или другого бронхолитика в адекватной дозе). Рассчитывается соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Показатели спирометрии выражаются в % от должного (вычисляются с учетом пола, возраста, роста).

По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки ловушки в легких (возникают в следствии потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются емкость вдоха (Е_вд) и резервный объем вдоха (РО_вд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо проверить более полное и информативное исследование - общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких.

На поздних стадиях ХОЗЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/ перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена.

С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ₁ <30 мл, то у больных ХОЗЛ - 30-60 мл и больше.

Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ₁ <40%должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают РаО₂ <8,0 kPa (60 мм рт.ст.) при/без РаСО₂ >6,7 kPa (50 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности.

Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ.

Исследование функции дыхательных мышц позволяет определит степень их слабости. Информативны также тесты с нагрузкой, особенно в случае диспропорциональной недостаточности дыхания.

Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распространения бронхоэктазов.

В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных осложнений ХОЗЛ.

У молодых людей, страдающих ХОЗЛ, определяется уровень альфа₁- антитрипсина.

Хронический бронхит

(Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.)

В соответствии с определением экспертов ВОЗ, к больным с хроническим бронхитом относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течении 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, способных вызывать эти симптомы.

Хронический бронхит - это воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется диффузным неаллергическим воспалением бронхов. Хронический бронхит, в большинстве случаев, представляет собой серьезное повреждение бронхов, часто ведущее к прогрессирующим нарушениям функции дыхания и кровообращения. Хронический бронхит одно из самых распространенных заболеваний в мире.

Среди курящих хронический обструктивный бронхит возникает в 3-4 раза раза чаще, чем среди некурящих. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской.

Из числа злостных курильщиков ( более 20 пачко-лет) хронический бронхит развивается у почти 50%, из них ХОЗЛ обнаруживают у 15-20% и простой (необструктивный) бронхит у 30-35 % лиц, злоупотребляющих курением.

Этиология

Основной причиной хронического бронхита является продолжительное влияние на слизистую оболочку бронхов аэрополлютантов.

На первом месте по значению находится действие табачного дыма при курении, в том числе при пассивном курении. Табачный дым содержит не только токсичные вещества, такие как формальдегид, бензопирен, винилхлорид, но и является «поставщиком» огромного количества свободных радикалов, запускающих процессы перекисного окисления липидов и ведущих к повреждению эпителия бронхов.

Огромное значение имеют поллютанты промышленно-производственного характера, наиболее выраженное воздействие которых проявляется в производственных условиях.

Существенная для развития хронического бронхита роль климато-погодных факторов, несомненно, чаще развивается бронхит в условиях сырого и холодного климата, уменьшения количества солнечных дней; наибольшая частота обострений болезней наблюдается в холодное и сырое время года.

Неоднозначно оценивается влияние бронхиальной инфекции. Считается, что инфекция имеет ведущее значение при обострении уже имеющегося бронхита, вызванного хроническим раздражением бронхиального дерева, и не может быть причиной возникновения хронического бронхита, так как здоровая слизистая бронхиального дерева служит надежной защитой от инфекции.

Некоторую роль может играть патология ЛОР-органов и изменение кондиционирующей функции носового дыхания, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, хронические воспалительные и нагноительные процесс в легких.

Определенное значение имеет злоупотребление алкоголем, что приводит к снижению вентиляции легких, способствует угнетению фагоцитоза, антителообразования, подавлению функции альвеолярных макрофагов и сурфактанта, замедляет мукоцилиарный транспорт, а также социально-экономические факторы ( чаще болеют малообразованные и малоимущие люди).