Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Диагностические критерии хронического бронхита

1.«Кашлевой анамнез» (не менее 2-х лет по 3 месяца подряд; кашель сухой или с выделением мокроты)

2.Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обуславливающей «кашлевой анамнез»

3.Воспалительные изменения в бронхах по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, данных бронхоскопической картины

4.Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) для диагностики хронического обструктивного бронхита.

Лечение

Методы лечения

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно амбулаторное. В лечение больного важны отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи ( например, путем смены работы или места жительства).

Показания к госпитализации

Обострение бронхита, характеризующее усилением одышки, кашля или отхождения мокроты, а также любым из следующих признаков:

- неэффективность лечения в амбулаторных условиях;

- нарастание симптомов заболевания, невозможность передвижения больного по комнате ( для ранее мобильного человека);

- невозможность принимать пищу или спать вследствие одышки;

- угрожающая гипоксемия;

- возникновение или нарастание гиперкапнии;

- решение семьи и/или врача, что пациент не может лечиться в домашних условиях ввиду отсутствия возможности оказания неотложной помощи;

- высокая вероятность сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний;

- психические нарушения;

- возникновение или прогрессирование легочного сердца, несмотря на проведение амбулаторного лечения;

- сочетание хронического бронхита с другими заболеваниями, сопровождающимися ухудшением легочной вентиляции, при плановой инвазивной хирургической или диагностической процедуре с применением ЛС, угнетающих дыхательный центр, например, наркотических анальгетиков.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (при наличии одного из следующих признаков): тяжелая одышка, не купируемая в общей палате терапевтического отделения, спутанность сознания, парадоксальные сокращения диафрагмы, нарастающая гипоксемия и гиперкапния, потребность в ИВЛ.

Методы лечения бронхита

Немедикаментозные методы лечения направлены преимущественно на облегчение изгнания мокроты ( проводят на фоне лечения отхаркивающими средствами, обильного щелочного питья).

Позиционный дренаж - периодическое откашливание с помощью глубокого форсированного выдоха, в положении, оптимальном для отхождения мокроты.

Противомикробная терапия

Можно выделить наиболее простые и доступные в клинической практике критерии, позволяющие диагностировать инфекционное обострение ХБ: усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты на гнойный или усиление гнойного компонента. При наличии всех трех кардинальных симптомов обострение относят к первому типу (по N. Anthonisen), двух - ко второму типу и, наконец, если у больного только один из вышеперечисленных симптомов, то такое обострение относят к третьему типу.

В случае обострения хронического бронхита антибиотики должны получать следующие пациенты:

1. Пациенты со всеми тремя из следующих симптомов: усиление или появление одышки, увеличение отделяемой мокроты и усиление гнойного компонента в мокроте (/ тип);

2. Пациенты только с двумя из трех вышеперечисленных симптомов (тип //), если увеличение гнойного компонента в мокроте является одним из двух симптомов;

3. Пациенты с тяжелым обострением, которые требуют инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких;

4. Антибиотики, как правило, не рекомендуют использовать при атором типе обострения без увеличения гнойного компонента в мокроте и при /// типе обострения ( один или ни одного из перечисленных выше симптомов).

С учетом факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных предлагается классификационная схема, предназначенная для выбора эмпирической антибактериальной химиотерапии. Классификация позволяет с наибольшей вероятностью предположить этиологический фактор и снизить вероятность неэффективности терапии.

Пациенты с клинической симптоматикой бронхита подразделяются на группы:

Простой неосложненный хронический бронхит. Тип обострения определяется как 1 или 2 согласно классификации N. Anthonisen. Функция легких сохранена, отсутствуют факторы риска неэффективности терапии. Для данной группы характерно: возраст менее 65 лет, <4 обострений в год, нет сопутствующих хронических заболеваний. Основными возбудителями бактериальных обострений являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniaе. Для лечения рекомендуется аминопенициллины ( амоксициллин) и макролиды (азитромицин и кларитромицин), а в случаях отсутствия эффекта могут быть использованы фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин). Нередкой причиной обострений в этой группе является вирусная инфекция.

Осложненный хронический бронхит. Во время обострения симптомы ( усиление кашля, увеличение количества мокроты и гнойный характер мокроты) более выражены, чем у пациентов // группы. Возраст данных больных, как правило, > 65 лет, они чаще имеют сопутствующие хронические заболевания ( застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушение питания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течение бронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями в год. Этиологическим фактором обострений, помимо возбудителей, преобладающих в предыдущей группе, являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae). Для химиотерапии обострения рекомендованы фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин), амоксициллин/ клавунат и цефалоспорины (цефуроксим), которые рассматриваются как препараты первой линии. Для парентеральной терапии используют амоксициллин/клавунат, цефалоспорины /-/// поколений, фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин).

Хроническая бронхиальная инфекция.характерны те же признаки, что и в /// группе, а также постоянная продукция гнойной мокроты и значительный полиморбидный фон. При КТ высокого разрешения часто выявляют цилиндрические бронхоэктазы. Основные возбудители обострений те же, что и в /// группе, с увеличением доли P. Aeruginosa. Препаратами выбора являются антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Для парентеральной терапии используют ципрофлоксацин или бета-лактам с антисинегнойной активностью +/- аминогликозиды.

Бронходилататоры. Бронхорасширяющие средства.

Ипратропия бромид назначают в виде ингаляций из дозирующего баллончика или в виде раствора через небулайзер. Препараты хорошо сочетаются с другими бронходилататорами, их можно применять длительно. Ипратропия бромид выпускают также в комбинации с бета 2-адреномиметиками (беродуал).

Селективные бета 2-адреномиметики (фенотерол, сальбутамол) используют самостоятельно или как дополнение к холиноблокатору в период обострения хронического обструктивного бронхита с усилением обструктивного синдрома.

Ксантины следует применять с осторожностью. Аминофиллин в/в капельно со скоростью 0,5 мг/кг/ч показан только в период тяжелого обострения и при недоступности или неэффективности ингаляции других препаратов. Аминофиллин нельзя вводить одновременно, а тем более в одном растворе с сердечными гликозидами. В качестве поддерживающей терапии при недостаточной эффективности ингаляций ипратропия бромида назначают пролонгированные препараты теофиллина (например, теопэк, теотард, ретафил).

Комбинацию препаратов разных групп назначают при тяжелом течении хронического обструктивного бронхита.  

Идиопатический легочной фиброз

(Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.)

Определение

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) -- это группа заболеваний легких неустановленной этио­логии, отличающихся друг от друга патоморфологическим типом неинфекционного воспаления и фиброза преимущественно в интерстиции легкого, а также вариантом клинического течения и прогноза -- от острого с летальным исходом, хронического с формированием «сотового легкого» и нарастающей легочной недостаточностью до благоприятного, вплоть до клинического излечения.

ИИП являются одной из подгрупп среди диффузных паренхиматозных заболеваний легких (синоним -- интерстициальные заболевания легких). Это гетерогенная группа неопухолевых поражений легких в результате диффузного повреждения легочной паренхимы с ее разнообразной структурной патологической перестройкой [16, 33].

Интерстиций представляет собой пространство между базальными мембранами эпителиального покрова альвеол и эндотелиальных клеток сосудов капиллярного русла, расположенных в межальвеолярных перегородках, и является первичной анатомической структурой-мишенью повреждения в патогенезе ИИП [16, 21, 29]. Однако повреждению часто подвергаются не только собственно интерстиций, но и альвеолярные пространства, структуры периферических воздухоносных путей, сосуды, расположенные вдоль вовлеченных в патологический процесс базальных мембран [16].

Термин «идиопатические» обозначает факт неизвестной причины возникновения патологии, а словосочетание «интерстициальная пневмония» характеризует преимущественное вовлечение в патологический процесс именно легочной паренхимы с различными количественными комбинациями фиброза и воспаления, в отличие от поражения преимущественно воздухосодержащих пространств, что характерно для банальной бактериальной пневмонии. В настоящее время синонимами являются также термины «идиопатический» и «криптогенный».

Эпидемиология иип

В литературе отсутствуют данные о распространенности отдельных форм ИИП. Исключение составляет идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) -- наиболее частая форма ИИП (до 80 % всех случаев). По сведениям Американского торакального общества (ATS) [34], распространенность ИФА достигает 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 -- среди женщин. Заболеваемость составляет в среднем 11,3 случая в год на 100 тыс. у мужчин и 7,1 -- у женщин [19].