Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Болевой синдром, являясь одним из наиболее частых симптомов ТЭЛА, в тоже время наиболее разнообразен. Давящие боли за грудиной, значительно выраженные, не связанные с актом дыхания (ангинозноподобный вариант), обусловлены ишемией миокарда правого желудочка вследствие его острой перегрузки ихарактерны для массивной и субмассивной ТЭЛА. При немассивной ТЭЛА возникает плевральный болевой синдром, обусловленный развитием инфарктнойпневмонии в кортикальных отделах лёгких. Возможен также абдоминальныйвариант болевого синдрома, характеризующийся болями в правом подреберье, связанный с острым набуханием печени при развитии правожелудочковой
недостаточности.

Тахикардия -- симптом, развивающийся почти у каждого больного сгемодинамически значимой ТЭЛА, не имеет, тем не менее, самостоятельнойдиагностической ценности из-за крайне низкой специфичности. Другие нарушенияритма -- экстрасистолия, мерцательная аритмия -- чаще возникают у больных суже имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы, что также затрудняетдиагностику.

Кашель при ТЭЛА чаще носит рефлекторный характер, бывает сухим и навязчивым. При развитии инфаркта лёгкого кашель может сопровождаться выделением мокроты, иногда с примесью крови, чаще в виде прожилок или мелких сгустков. Обильное кровохарканье с выделением алой крови встречают редко, однакотакже не исключает диагноз ТЭЛА.

Температура тела при ТЭЛА может повышаться со 2-3-х сут. Как правило, этообусловлено развитием инфарктной пневмонии и присоединением инфекционного процесса, однако можно также наблюдать длительную, чаще субфебрильную лихорадку, которая связана с лизисом тромба. Следует отметить, что ни один изклинических критериев не патогномоничен для ТЭЛА и диагностическая информативность их крайне невысока.

Клинические проявления ТЭЛА зависят от ее степени тяжести Тяжелая ТЭЛА (III-IV ст.). Регистрируется у 16-35% больных. У большинства из них в клинической картине доминируют 3-5 клинических синдрома. Более, чем в 90% случаев острая дыхательная недостаточность совмещается с шоком и аритмиями сердца. У 42% больных наблюдается церебральный и болевой синдромы. У 9% больных ТЭЛА начинается с потери сознания, судорог, шока. Среднетяжелая ТЭЛА (ІІ ст.) наблюдается в 45-57%. Наиболее часто совмещаются: одышка и тахипноэ (до 30-40 в мин.), тахикардия (до 100 - 130 в мин.), умеренная артериальная гипоксия. Синдром острого легочного сердца наблюдается у 20-30% больных. Болевой синдром отмечается чаще, чем при тяжелой форме, но выражен умеренно. Боль в грудной клетке совмещается с болями в правом подреберье. Выражен акроцианоз. Клинические проявления будут продолжаться несколько дней. Легкая ТЭЛА (І) с рецидивным течением (15-27%). Клинически мало выраженная и мозаичная, часто не распознается, протекает под маской "обострения” основного заболевания. При диагностике этой формы необходимо учитывать следующее: повторные - немотивированные обмороки, коллапсы с ощущением нехватки воздуха; пароксизмальную одышку с тахикардией; внезапное возникновение чувства давления в грудной клетке с затруднением дыхания; повторную пневмонию невыясненной этиологии; быстро преходящий плеврит; появление или усиление симптомов легочного сердца; немотивовану лихорадку. Выделяют 3 основные варианта течения ТЭЛА: молниеносный, острый, хронический (рецидивный). Молниеносное течение наблюдается при закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей артерии. При этом наступают тяжелые нарушения жизненно важных функций - коллапс, острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, нередко фибрилляция желудочков. Заболевание протекает катастрофически тяжело и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркт легких в этих случаях развиться не успевает. Острое течение (30-35%) отмечается при нарастающей обтурации главных ветвей легочной артерии с втяжением в тромботический процесс большего или меньшего количества долевых или сегментарных разветвлений. Характеризуется внезапным началом, бурным прогрессирующим развитием симптомов дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности. Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 15-25% больных с повторными эмболами долевых, сегментарных, субплевральных ветвей легочной артерии и клинически проявляется инфарктом легких или рецидивирующими (чаще двусторонними) плевритами и постепенно нарастающей гипертензией малого круга. Осложнения ТЭЛА: шок, инфаркт легких, абсцесс легких, фибринозный или геморрагический плеврит, острое и хроническое легочное сердце.

Диагностика

Трудность диагностики ТЭЛА определяют неспецифичность клинической картины и отсутствие патогномоничных симптомов. Фактически нет ни одногоклинического, лабораторного или инструментального теста, который мог бы состопроцентной вероятностью подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА. Даже«золотой стандарт» диагностики -- ангиопульмонография -- даёт точный диагнозв 98% случаев. Кроме того, ТЭЛА часто возникает у пациентов, уже имеющих рядразличных заболеваний. Они находятся в крайне тяжёлом состоянии, что затрудняет диагностику.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Д-Димер

Д-димер -- продукт протеолиза плазмином перекрёстно сшитого фибрина,служит показателем наличия тромбоза в организме. Ценность его в диагностикеТЭЛА продолжает оставаться спорной. Уровень Д-димера повышается почти увсех пациентов с ТЭЛА или ТГВ, однако он может быть повышенным при многихдругих состояниях, таких, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность,тяжёлая пневмония, опухолевые заболевания, беременность и т.д. Низкое значение Д'димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА,особенно при её малой клинической вероятности. Повышения концентрацииД-димера может не быть при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии снебольшими первичными тромбами. Высокий уровень Д-димера имеет небольшоеположительное прогностическое значение (порядка 30-50%) [50]. Таким образом,определение Д-димера служит скрининговым методом для исключения диагнозаТЭЛА, однако не играет существенной роли для подтверждения его.

Определение газового состава крови

Типичными для больных с ТЭЛА считают гипоксемию и гипокапнию, но этиизменения встречают далеко не у всех больных, особенно при гемодинамическинезначимой ТЭЛА. Специфичность этих тестов крайне невысока, поэтому определение газового состава крови имеет небольшое диагностическое значение и можетиспользоваться лишь для оценки тяжести состояния больного.

Тропонин

Тропонин -- чувствительный биомаркёр повреждения миокарда. Повышениедавления в правом желудочке при острой ТЭЛА приводит к его перегрузке. Врезультате развиваются микроинфаркты миокарда правого желудочка с разрушением миофибрилл и высвобождением тропонина. Повышение уровня тропонинанаблюдают у 10-50% больных с острым эпизодом ТЭЛА, оно коррелирует состепенью дисфункции правого желудочка. Положительный тропониновый тестможно наблюдать через 6-12 ч после развития ТЭЛА, однако уровень тропонинаобычно ниже, чем при инфаркте миокарда. Отрицательный результат тропонинового теста у больного с ТЭЛА свидетельствует о благоприятном развитии заболевания [18]. Не имея самостоятельного значения в диагностике ТЭЛА, тропониновый тест, тем не менее, может служить для оценки тяжести состояния больного ипрогнозирования возможного исхода.

Натрийуретический пептид

Мозговой натрийуретический пептид выделяется из миоцитов правого желудочка при их механическом растяжении вследствие его дисфункции и дилатацииво время острого эпизода ТЭЛА. Раннее повышение мозгового натрийуретического пептида (в течение 6 ч после появления симптомов ТЭЛА) может свидетельствовать о предшествующем заболевании сердца с нарушением функции правогоили левого желудочка. Однако его нарастание в течение последующих 6-12 чиспользуется для оценки возможного прогноза заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография

Электрокардиографические симптомы острой ТЭЛА неспецифичны. Примерноу 40% пациентов с ТЭЛА наблюдают синусовую тахикардию и феномен Q_IIIS_I.Инверсия зубца T и зубецQв передних грудных отведениях могут свидетельствовать об увеличении правого желудочка. Встречают также блокаду правой ножкипучка Гиса и фибрилляцию предсердий. Чувствительность ЭКГ в диагностикеТЭЛА низка, однако она позволяет исключить другие заболевания со схожейсимптоматикой и определить дальнейший план обследования.

Рентгенография грудной клетки

Нормальную рентгенограмму наблюдают только у трети больных ТЭЛА.Наиболее частые рентгенологические изменения включают периферическиеинфильтраты (вследствие инфарктов лёгкого), дистелектазы, области обеднения лёгочного рисунка, расширение и обрыв тени лёгочной артерии (рис. 31-1).Можно также наблюдать высокое стояние диафрагмы и жидкость в плевральнойполости. Хотя обычная рентгенография может дать лишь косвенные признакиТЭЛА, это исследование необходимо для исключения других заболеваний со сходной клинической симптоматикой.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА

Ни один из клинических симптомов достаточно специфичен для достовернойдиагностики ТЭЛА. Рутинные методы диагностики, такие, как рентгенография,ЭКГ, лабораторные тесты, позволяют только заподозрить этот диагноз. Однакодля выбора эффективного способа лечения необходима верификация диагнозас помощью высокотехнологичных специализированных методов исследования,таких, как транспищеводная эхокардиография, ангиопульмонография, компьютерная ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Поэтомуважное значение в ведении больных с ТЭЛА имеет оценка клинической вероятности этого диагноза, для чего предложены специальные шкалы, наиболее распространённой из которых является шкала М. Rodger и P.S. Wells[51].

Рис. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного с ТЭЛА.

Таблица Шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии [51]

Клиническую вероятность ТЭЛА считают высокой при сумме баллов более 6,умеренной -- от 2 до 6 и низкой -- <2 баллов.

Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА, помимо собственноклинических показателей, включает результаты рутинных диагностических мероприятий [52].

Таблица Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА [52]

Клиническая вероятность ТЭЛА считается высокой при сумме баллов от 9 до 16,средней -- от 5 до 8 и низкой -- от О до 4.

МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ТЭЛА

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) - наиболее важный неинвазивный метод диагностики ТЭЛА. Даже трансторакальная ЭхоКГ может выявить признаки лёгочнойгипертензии, дилатации и перегрузки правого желудочка. При отсутствии другихпричин лёгочной гипертензии эти находки делают диагноз ТЭЛА весьма вероятным. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуализировать тромбы, находящиесяв стволе и главных ветвях лёгочной артерии, после чего диагностический поискможет быть завершён. Чувствительность испецифичность этого метода при массивной ТЭЛА достигают 90%. ЭхоКГ позволяет выявить другие заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую картину: инфаркт миокарда, эндокардит, перикардит, расслоение аневризмы аорты.Безусловными преимуществами ЭхоКГ служат её неинвазивность и быстротавыполнения, что может играть решающую роль у больных с массивной ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия

Перфузионная сцинтиграфия лёгких долгое время была основным методомдиагностики ТЭЛА. Отсутствие дефектов перфузии при сцинтиграфии с высокойстепенью вероятности (до 98%) исключает диагноз ТЭЛА. Однако в последнеевремя многие исследователи указывают, что у большого числа больных с доказанной ТЭЛА не имелось убедительных сцинтиграфических данных в пользу этогодиагноза; с другой стороны, у многих больных, не имеющих ТЭЛА, наблюдалисьотклонения от нормы на перфузионных сцинтиграммах, особенно при предшествующей сердечно-лёгочной патологии. Характерными для ТЭЛА являются треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам -- сегментам или долям лёгкого; нередко встречают множественные илидвусторонние дефекты. Следует подчеркнуть, что высокой диагностической ценностью обладает наличие дефектов перфузии при отсутствии нарушений вентиляции, поэтому желательно выполнять вентиляционно-перфузионнуюсцинтиграфию. К сожалению, этот метод недоступен в большинстве медицинскихцентров нашей страны. При невозможности выполнения вентиляционной сцинтиграфии необходимо сопоставление результатов перфузионной сцинтиграфии сданными рентгенограмм, а лучше КТ лёгких.

Компьютерная томография

Спиральная КТ лёгких с контрастированием лёгочных сосудов в настоящеевремя занимает всё большее место в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА. Это неинвазивный тест с высокой диагностической ценностью, которая всё возрастает по мере совершенствования компьютерных томографов. Если однодетекторная КТ в диагностике ТЭЛА имеет чувствительность61% и специфичность 84%, то современные 16-, 32- и 64-детекторные спиральныекомпьютерные томографы, обладающие большей разрешающей способностью,повышают информативность до 95% [35]. Контрастирование лёгочных сосудовпри спиральной КТ позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей лёгочной артерии, что сопоставимо с возможностями ангиопульмонографии.Одновременно КТ позволяет выявить изменения в лёгочной паренхиме, такие, какинфаркты лёгкого или другие заболевания внутригрудных органов, которые могутсимулировать ТЭЛА. Кроме того, возможно одномоментное исследование венозного русла нижних конечностей. Типичные находки при КТ у больных остройТЭЛА [23]: