Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

Таблица 31 -5. Подбор начальной дозы варфарина

В дальнейшем при коррекции дозы варфарина можно ориентироваться на суммарную недельную дозу, следуя схеме, приведённой в табл..

Таблица Коррекция дозы варфарина в зависимости от МНО

Контролировать уровень МНО у больных с подобраной дозой варфарина следует 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 1-1,5 месяца.

Осложнения терапии варфарином, помимо увеличивающейся частоты кровотечений, -- некрозы кожи, обусловленные снижением концентрации протеина С. Ониобычно появляются в начале терапии варфарином, чаще у онкологических больных.При появлении кожных некрозов варфарин следует отменить, провести переливание свежезамороженной плазмы, а в дальнейшем назначать варфарин, с меньших доз. Иногда на фоне терапии варфарином развивается лекарственный гепатит, который протекает, как правило, бессимптомно, проявляется повышений трансаминаз и хорошо корректируется приёмом гепатопротекторов. Чаще всего это происходит у больных с уже скомпрометированной функцией печени.

Противопоказаниями к приёму варфарина служат любые состояния с высоким риском кровотечений, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая печёночная и почечная недостаточность. Нельзя также применять варфаринбеременности, поскольку он проникает через плацентарный барьер и обладает эмбриотоксическим действием.

Продолжительность терапии варфарином должна составлять:

• у больных с первым эпизодом ТЭЛА на фоне преходящих факторов риска(травма, оперативное вмешательство и т.п.) -- 3 мес;

• при идиопатической ТЭЛА -- 6 мес;

• при ТЭЛА у больных с тромбофилией или другими непреходящими факторами риска (например, онкологическим заболеванием) -- 6-12 мес;

• у больных с рецидивирующей ТЭЛА и установленным кава-фильтром илипосле тромбэндартерэктомии -- пожизненно.

Низкомолекулярные гепарины также можно использовать для длительной антикоагулянтной терапии, хотя у них есть недостатки -- парентеральный способ введения и высокая стоимость. Однако, если больному противопоказан варфарин(например, беременным женщинам, людям с индивидуальной непереносимостьюварфарина), можно назначать низкомолекулярные гепарины в терапевтическихдозах длительностью не менее 3 мес.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА

Решить вопрос о хирургическом лечении необходимо у пациентов с неэффективным тромболизисом либо при наличии противопоказаний к нему. Открытаяхирургическая эмболэктомия (операция Тренделенбурга) известна с 20-х гг. прошлого века, однако до 90х гг. её выполняли редко из-за почти стопроцентнойлетальности. Но в последние десятилетия благодаря совершенству хирургическойтехники и более тщательному отбору больных удалось добиться значительногороста их выживаемости. Тем не менее для проведения этой операции необходимо сложное оборудование и высококвалифицированный персонал, поэтому онадоступна лишь немногим медицинским центрам.

Более безопасна для больного эндоваскулярная катетерная фрагментация иэкстракция тромба, которые можно выполнять одновременно с диагностическойангиопульмонографией, однако и они требуют специального оборудования и обученного персонала, поэтому также малодоступны.

Профилактика

Рациональность профилактики ТЭЛА неоднократно обосновывали. Большинство больных, госпитализированных в стационар, имеют один или несколькофакторов риска ТГВ и ТЭЛА. ТГВ у больных в стационарах часто протекает бессимптомно, и массивная ТЭЛА может оказаться первым его проявлением. ТЭЛА --одно из ведущих осложнений среди всех госпитализированных больных. Околотрети всех смертельных исходов в стационарах обусловлено ТЭЛА [17].

С другой стороны, из возможных госпитальных осложнений, ведущих к смертибольных, именно тромбоэмболические наиболее предсказуемы и их проще всегопредотвратить. Именно поэтому основным способом снижения смертности отТЭЛА следует признать её профилактику. Доказана экономическая эффективностьпрофилактики ТЭЛА [41].

Профилактика вторичных тромбоэмболий включает:

•раннюю активизацию больных, перенёсших хирургические вмешательства;

•обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностейу пациентов при длительном постельном режиме;

•механические процедуры, увеличивающие объёмный поток крови через глубокие вены нижних конечностей;

•введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

К механическим методам профилактики ТЭЛА относят использование компрессионного трикотажа и переменную пневматическую компрессию. Механическаякомпрессия нижних конечностей приводит к снижению патологической венознойёмкости нижних конечностей, улучшению функциональной способности клапанного аппарата, возрастанию обратного всасывания тканевой жидкости за счётповышения тканевого давления, увеличению фибринолитической активностикрови в результате активации выработки тканевого активатора плазминогена.В сравнении с медикаментозными средствами профилактики механические способы обладают меньшей эффективностью, но и вызывают меньше геморрагическихосложнений, поэтому их рекомендуют больным с невысоким риском тромбообразования и высоким риском кровотечений [17].

Для выбора оптимального метода первичной профилактики ТЭЛА у госпитализированных больных пользуются классификацией степени риска ТЭЛА.

•Минимальный риск развития ТЭЛА имеют лица моложе 40 лет, подвергаемые малой хирургической операции (длительность до 30 мин), или имеющиенепродолжительную иммобилизацию (до 3 дней), или переносящие лёгкоезаболевание, не требующее госпитализации, при отсутствии иных факторовриска.

•Средний риск развития ТЭЛА имеют лица, переносящие любую хирургическую операцию в возрасте от 40 до 60 лет при отсутствии иных факторовриска, или подвергающиеся большой хирургической операции, длящейсяболее 30 мин, или страдающие нефротическим синдромом либо воспалительными заболеваниями кишечника, имеющие недостаточность кровообращения, тяжёлую пневмонию, хроническую гемолитическую анемию,СЗСТ, беременность в возрасте около 40 лет или иммобилизацию более 3 дней.

•Высокий риск ТЭЛА имеют лица старше 60 лет, переносящие хирургическоевмешательство, продолжающееся дольше 30 мин. При отсутствии иных факторов риска лица в возрасте от 40 до 60 лет, подвергающиеся аналогичномухирургическому вмешательству, но имеющие дополнительные факторы риска,беременные женщины, имеющие тромбофилию или ВТЭ в анамнезе, лица синфарктом миокарда, инсультом или дегидратацией или же имеющие любоеневрологическое заболевание и ВТЭ в анамнезе, лица с тяжёлым хроническимзаболеванием и тромбофилией, а также лица старше 70 лет.

•Очень высок риск развития ТЭЛА у лиц старше 40 лет, имеющих тромбофилию, новообразование, или тромбоз глубоких вен и подвергающихся операции, длительность которой превышает 30 мин; лица, подвергающиеся большой ортопедической операции или операции на крупных сосудах; пациенты собширной травмой; лица, имеющие повреждения спинного мозга.

Частота развития и методы профилактики ТЭЛА, в зависимости от степенириска, представлены в табл. 31-7 [17].

Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики ТЭЛА у больных хирургического профиля снижает частоту симптоматических ТГВ и ТЭЛА в 5раз, а у терапевтических больных -- в 2 раза.

Таблица 31-7. Частота развития и методы профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии в зависимости от степени риска

ФИЛЬТРЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Фильтры, устанавливаемые в нижнюю полую вену (кава-фильтры), призванымеханически препятствовать миграции тромба из вен нижних конечностей и малого таза в лёгочные сосуды. В России в последние годы наблюдают рост интересак этому способу профилактики ТЭЛА. Практикующему врачу следует чётко представлять показания и возможные осложнения этой инвазивной процедуры.

Большинство современных кава-фильтров -- съёмные, т.е. они могут быть удалены после устранения угрозы ТЭЛА. Однако известно, что около половины всехустанавливаемых съёмных фильтров в дальнейшем не удаляют, в том числе из-затехнической невозможности [25].

В настоящее время показаниями к постановке временных кава-фильтров служат:

•наличие эмбологенных -- флотирующих -- тромбов;

•противопоказания к антикоагулянтной терапии (недавно перенесённое оперативное вмешательство, продолжающееся кровотечение и т.п.).

Показания к постановке постоянных кава-фильтров:

•неэффективность антикоагулянтной терапии (когда происходит рецидивТЭЛА на фоне адекватного лечения антикоагулянтами);

•значительно скомпрометированное сосудистое русло (больные с массивнойТЭЛА или постэмболической лёгочной гипертензией).

Осложнения установки кава-фильтров -- тромбоз в месте катетеризации вены,тромбоз самого фильтра, миграция его или пенетрация стенки нижней полойвены. Больные с имплантированным постоянным кава-фильтром вынужденыпожизненно получать антикоагулянты, поскольку в противном случае велик рисктромбоза на фильтре, что может привести как к рецидивам тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии, так и к окклюзии нижней полой вены. У больных спостоянными кава-фильтрами достоверно чаще развиваются рецидивы ТГВ нижних конечностей.

Если больному установлен временный кава-фильтр, он может быть удалён втечение 2 недель, когда произойдет фиксация флотирующего тромба к стенке вены либо будет устранена угроза кровотечения. Удаление фильтра в более поздниесроки, как правило, не удаётся из-за его фиксации к стенке вены.

Диспансеризация Все больные, которые перенесли ТЭЛА, должны находиться под наблюдением не менее 6 месяцев для своевременного выявления хронической легочной гипертензии, которая развивается в 1-2% случаев в результате механического препятствия кровотока в малом круге кровообращения.

Пиелонефриты

(Материал подготовила доц. Крюк М.А.)

Теоретические вопросы темы: