Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

•дефект заполнения сосуда контрастным веществом;

•расширение лёгочных сосудов проксимальнее дефекта;

•субплевральные инфильтраты в лёгочной ткани;

•плевральный выпот;

•увеличение полости правого желудочка при нормальной толщине его стенки.

Магнито-резонансная ангиография

Магнито-резонансная ангиография -- относительно новый метод диагностикиТЭЛА. Преимуществами его служат малоинвазивность, отсутствие рентгеновскогоизлучения, малотоксичный, не содержащий йод контраст, что делает этот методособенно привлекательным для исследования беременных женщин и пациентов снепереносимостью йода. По данным различных исследователей, чувствительностьмагнито-резонансной ангиографии в диагностике ТЭЛА достигает 70-100%, аспецифичность -- 95-98%, однако опыт использования этого метода пока невелик.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография остаётся до сих пор «золотым стандартом» диагностикиТЭЛА. Как и КТ, она позволяет визуализировать тромбы на уровне субсегментарных артерий, а также выявить периферические нарушения перфузии. Будучи сопоставимой с КТ по информативности, катетеризация правых камерсердца, обязательная для выполнения ангиопульмонографии, даёт возможность одновременно осуществить прямую манометрию и оценить лёгочную гемодинамику, выполнить ретроградную флебографию, а также провести ряд лечебныхмероприятий, направленных на фрагментацию тромба, а также при наличиипоказаний установить кава-фильтр. Недостатки этого метода -- инвазивность,необходимость использования йодсодержащего контраста, достаточно высокаядоза рентгеновского облучения.

Ультразвуковая допллерография

Исследование сосудов системы нижней полой вены - необходимое звено диагностической цепочки при подозрении на ТЭЛА, Хотя наличие тромбов в венахнижних конечностей или малого таза не доказывают наличие ТЭЛА у конкретногобольного, а их отсутствие не исключает этот диагноз, это исследование необходимо для выбора правильной врачебной тактики. Наиболее распространённым методом служит ультразвуковая допплерография. Этот неинвазивный и безопасныйдля больного метод позволяет выявить ТГВ вплоть до нижней полой вены, а такжеопределить наличие флотирующих, эмбологенных тромбов, что может потребовать немедленных лечебных мероприятий для профилактики рецидива ТЭЛА(рис. 31-6, см. также цветную вклейку). Чувствительность этого метода для проксимальных венозных тромбозов достигает 94-100%, специфичность -- 98-100%.

Венография

Венографию с введением контрастного вещества в дистальную вену в настоящеевремя используют редко, несмотря на почти стопроцентную чувствительность,из-за значительного числа развивающихся осложнений. Последнее время разрабатывают методики спиральной КТ с введением контраста в венозную систему,что может позволить выявить тромбы в венах таза и брюшной полости, которыеневозможно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии, однако этотметод ещё не внедрён в клиническую практику.

Начало формы

Лечение

Тромб, находящийся в сосудистом русле лёгких, подвергается лизису за счётсистемы естественных антикоагулянтов. Даже при отсутствии антикоагулянтнойтерапии у большинства выживших больных с ТЭЛА наблюдают частичный илиполный лизис тромба и восстановление кровотока. Поэтому основные задачитерапии при остром эпизоде ТЭЛА -- устранение угрожающих жизни нарушенийгемодинамики и предотвращение возможных рецидивов ТЭЛА.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Начинать антикоагулянтную терапию необходимо как можно раньше, привысокой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний -- ещёдо завершения диагностических мероприятий. Учитывая высокий риск быстрогоразвития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапиии тщательного её клинико-лабораторного контроля, целесообразно все лечебно- диагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим, возможно, ранним переходом на непрямые.

Нефракционированный гепарин

Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА.Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг,переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/(кг*ч), титруемдозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 60-80 с. Осложнения гепаринотерапии, помимо очевидного увеличения частоты кровотечений, -- гепарин -индуцированная тромбоцитопения и остеопороз (при длительном применении).Гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается обычно на 4-10-й деньтерапии и обусловлена иммунными механизмами. Необходимо регулярно (нереже раза в неделю) контролировать число тромбоцитов и при их снижении болеечем на 50% от исходного уровня гепарин следует отменить [48].

Низкомолекулярные гепарины

Доказали, по крайней мере, не меньшую эффективность в лечении немассивной ТЭЛА. Адекватных клинических исследований относительно их примененияпри массивной ТЭЛА не проводили по очевидным этическим соображениям.Низкомолекулярные гепарины имеют ряд фармакокинетических преимуществперед гепарином [49].

Преимущества:

•более предсказуемый антикоагулянтный эффект;

•лучшая биодоступность при низких дозах;

•дозозависимый механизм клиренса;

•большее время полужизни.

Механизмы:

•меньшее связывание с белками плазмы и белками, высвобождаемыми изактивированных тромбоцитов и эндотелиальных клеток;

•меньшее связывание с эндотелием;

•меньшее связывание с макрофагами.

В практическом смысле это означает возможность применять их один раз всутки, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, а также меньший рискразвития кровотечений и тромбоцитопении.

Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для лечения ТЭЛА:

•эноксапарин натрия -- 1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки;

•надропарин кальция -- 86 МЕ/кг 2 раза в сутки.

При длительном применении низкомолекулярных гепаринов также может развиться тромбоцитопения, хотя и реже, чем при использовании гепарина, поэтомунеобходимо периодически контролировать число тромбоцитов.

Пентасахариды

Пентасахариды -- относительно новые препараты антикоагулянтного действия,это селективные ингибиторы фактора Ха. Их эффективность в лечении ТЭЛА изучена недостаточно. Имеются данные, что фондапаринукс натрия при подкожномприменении в дозе 7,5 мг один раз в день сравним с гепарином по эффективностии безопасности в лечении гемодинамически стабильной ТЭЛА. Новый препаратидрапаринукс* в настоящее время находится на стадии клинических исследований. Предполагают, что он станет лучшим препаратом для длительного лечениятромботических состояний, поскольку крайне долгое время полужизни позволяетвводить его 1 раз в неделю.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина -- ксимелгатран и аргатробан -- также в настоящее время находятся в стадии клинических исследований. Их преимущества --пероральная форма и отсутствие необходимости контроля системы коагуляции,однако недостатком является высокая гепатотоксичность.

ТРОМБОЛИЗИС

Тромболизис -- признанный метод лечения массивной ТЭЛА. Хотя полноценных контролируемых исследований не проводили, известно, что тромболизис всравнении с антикоагулянтами приводит к более быстрому снижению давления влёгочной артерии и улучшению сердечного выброса и восстановлению кровотока[25]. У гемодинамически нестабильных больных тромболизис следует начинатьв более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий.Проведение тромболизиса у больных со стабильной гемодинамикой и признакамидисфункции правого желудочка (т.е. с субмассивной ТЭЛА) остаётся предметомдискуссий, поскольку неясно, превышает ли в данном случае ожидаемая пользавозможный риск. Показано, что в группах больных, получавших тромболитики итолько антикоагулянты, на 7-й день наблюдения нет различий по гемодинамическим параметрам, а также смертности [29]. Неясно также влияние тромболизисана развитие постэмболической лёгочной гипертензии, поскольку данные длительного наблюдения таких больных противоречивы. В целом рекомедуют индивидуальную оценку возможного риска тромболитической терапии у конкретногобольного.

Показанием к назначению тромболитиков служит доказанная путём чреспищеводной эхокардиографии, ангиопульмонографии или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии массивная ТЭЛА с наличием правожелудочковойнедостаточности или значимой гипоксемии.

Противопоказания к тромболитической терапии:

•недавние (до 3 нед) оперативное вмешательство, серьёзная травма или перенесённый геморрагический инсульт;

•заболевания с высоким риском кровотечения (обострение язвенной болезни,неконтролируемая артериальная гипертензия);

•непереносимость тромболитических препаратов:

•беременность.

Есть данные, что проведение тромболизиса женщинам во время менструацийне приводит к увеличению числа серьёзных кровотечений, поэтому в этих случаяхвведение тромболитиков разрешено.

Многочисленные исследования не выявили значимой разницы в эффективности и безопасности лечения различными тромболитическими препаратами.Наиболее часто применяют алтеплазу и стрептокиназу. В последние годы доказанатакже одинаковая эффективность и безопасность системного и местного тромболизиса, поэтому нет никакой необходимости стремиться доставить тромболитикнепосредственно к тромбу.

Алтеплазу вводят в дозе 100 мг, причём 10 мг болюсом, затем 90 мг в течение 2ч. Стрептокиназу вводят в дозе 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 тыс.ЕД/час в течение 24 ч.

После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности,оптимальным способом для этого служит ЭхоКГ. Положительный эффект тромболизиса должен выражаться в улучшении функции правого желудочка, снижениидавления в лёгочной артерии. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если эффект достигнут, то после контроля АЧТВ (этотпоказатель не должен более чем в 2 раза превышать нормальные значения) необходимо начинать внутривенную инфузию гепарина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Оксигенотерапия показана большинству больных с гемодинамически значимойТЭЛА. При наличии выраженной дыхательной недостаточности предпочтительнанеинвазивная вентиляция лёгких. Следует избегать ИВЛ, приводящей к повышению внутригрудного давления, поскольку это уменьшает венозный возврат и увеличивает постнагрузку, что приводит к ухудшению функции правого желудочка.

Многие врачи эмпирически используют нитраты, чтобы уменьшить болевойсиндром, связанный с ишемией миокарда при ТЭЛА, однако это допустимо только у больных со стабильной гемодинамикой. Морфин в низких дозах позволяетуменьшить одышку и способствует расширению лёгочных сосудов. У больных снарушенной гемодинамикой используют допамин и добутамин для улучшенияфункции сердца, при этом возрастание лёгочного сосудистого сопротивлениеминимально.

ДЛИТЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

У больных, перенёсших острый эпизод ТЭЛА, сохраняется риск рецидива этогосостояния. По различным данным, у больных после идиопатической ТЭЛА этотриск составляет от 5 до 17,5% в течение первых 3 мес [8, 34] и до 30% в течение10 лет. Поэтому все больные ТЭЛА нуждаются в длительном приёме антикоагулянтов.

Пероральные антикоагулянты

После установления точного диагноза ТЭЛА и начала терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с гемодинамически стабильной немассивнойТЭЛА можно сразу же начинать терапию пероральными антикоагулянтами --антагонистами витамина К. Механизм действия пероральных антикоагулянтовзаключается в ингибировании синтеза в печени витамин К зависимых факторовпротромбинового комплекса -- II, VII, IX, X, а также естественных антикоагулянтов -- протеинов С, S и Z. В зависимости от химической структуры пероральныеантикоагулянты делят на производные монокумарина, дикумарина, циклокумарины и индандионы. Наиболее широко применяют варфарин и аценокумарин.Это объясняют их оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Популярный в прошлом фениндион в настоящее время исключениз протоколов лечения ТЭЛА из-за небольшой продолжительности действия ивысокой гепатотоксичности. Наиболее безопасен и удобен в настоящее времяварфарин. Некоторую сложность для терапевта представляет установление адекватной дозы варфарина, которую невозможно предсказать заранее и необходимокаждый раз подбирать индивидуально. Адекватной считается доза непрямыхантикоагулянтов, позволяющая поддерживать показатель международного нормализованного отношения (МНО) в интервале от 2,0 до 3,0. Для контроля терапии пероральными антикоагулянтами следует пользоваться именно МНО, а непопулярным в прошлом протромбиновым индексом, поскольку этот показательболее стандартизован и менее зависит от лаборатории, проводящей исследование. МНО рассчитывается как отношение протромбинового времени больного кпротромбиновому времени контрольной плазмы, возведённое в степень, соответствующую международному индексу чувствительности тромбопластина, используемого для анализа.

Рекомендуют начинать терапию с небольших доз варфарина (2,5-5 мг),поскольку в этом случае меньше риск развития побочных эффектов. Стандартнаяначальная доза 5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов, пациентовс нарушенной функцией печени. Правила коррекции начальной дозы варфаринаприведены в табл. 31-5.