Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

По наличию осложнений- неосложненная, осложненная – кровотечением, пенетрацией, перфорацией, малигнизацией, стенозом привратника и луковицы, перивисцеритами.

Клиника

Основными клиническими синдромами являются –

• Болевой.

• Желудочной диспепсии.

• Кишечной диспепсии

• Астеновегетативный

• Локальных изменений

• Осложнений

Клиника различна при ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки, характерна цикличность, чередование обострений и ремиссий, сезонность.

Язвенная болезнь желудка

Встречается чаще у мужчин зрелого возраста, злоупотребляющих алкоголем. Часто ей предшествует хронический гастрит, при дуоденогастральном рефлюксе желчи – гастрит типа С.

1.Характерна боль в эпигастрии, при высокой локализации возможны загрудинные боли, симулирующие стенокардию, характерны ранние боли после еды через 15-30 минут, при антральной локализации – более поздние, напоминающие боли при ЯБДК. Боли затихают после эвакуации пищи из желудка – через 1-1,5 часа. “ Чем больше съел – тем сильнее боли”. Натощаковые боли не характерны. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите – боли и жжение за грудиной.

2. Аппетит чаще снижен (боится есть), может быть отрыжка воздухом.

3.4. Кишечный и астеновегетативный синдромы не выражены

Вес может быть снижен. Язык обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации болезненность в эпигастрии, при язвах пилорического канала - в пилородуоденальной зоне. Положителен симптом Менделя – легкая перкуссия прямых мышц живота вызывает локальную болезненность в области язвы.

Характерными осложнениями являются:

1. Стеноз привратника – для него характерны жалобы на рвоту давно съеденной пищей, чувство переполнения желудка, отрыжкуа с запахом тухлых яиц, похудание. Шум плеска при пальпации желудка спустя 5-6 часов после приема жидкости.

2. Кровотечение- бледность и влажность кожных покровов, обморочное состояние, снижение АД, тахикардия, рвота кофейной гущей или неизмененной кровью со сгустками.

3. Перфорация - кинжальная боль, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости при перкуссии.

4. Малигнизация - развитие анемии, изменение характера болей.

Похудание.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Встречается чаще у молодых мужчин, курящих, эмоционально неустойчивых, с отягощенной по ЯБ наследственностью. Локализуются обычно в луковице на задней стенке, возможны “ целующиеся” язвы.

1. Боли возникают через 1,5-2 часа после приема пищи (поздние после еды), голодные, ночные, после приема пищи и антацидов они проходят. Требуют частого приема пищи. Локализуются правее и выше пупка.

2. Аппетит повышен, металлический кислый вкус во рту, изжога, кислая отрыжка, тошнота, рвота, приносящая облегчение.

3. Характерны запоры с мелким “ овечьим” калом.

4. Характерны астеновегетативные проявления (нарушения сна, повышенная раздражительность)

При осмотре признаки вегетативной дисфункции - повышенная потливость, красный и белый дермографизм, вес не снижен. Локальная болезненность в зоне Шоффара. Спастическое состояние толстой кишки. Положителен симптом Менделя. Возможно вовлечение других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы.

Характерны осложнения:

1. Кровотечение - жидкий дегтеобразный стул, слабость, холодный пот, падение АД. При скрытом кровотечении - умеренная бледность кожи, анемия, положительная реакция Грегерсена в кале.

2. Пенетрация в поджелудочную железу – боли иррадиируют в позвоночник, становятся стойкими, возможна механическая желтуха.

3. Перфорация.

Диагностика

1. Наиболее информативна ФГС - выявляет язвенные дефекты СО.

2. Во время ФГС осуществляется забор биопсийного материала из антрального отдела и тела желудка для гистологического выявления НР. (“Золотой стандарт”). Можно определить НР в мазках – отпечатках желудочной слизи. Применяются и тесты, основанные на уреазной активности НР - биоптат помещают в среду с мочевиной и следят за изменением ее окраски. Наиболее точный метод определение ДНК НР в биоптате с помощью полимеразной цепной реакции.

3. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки выявляет прямые признаки -

• симптом ниши с радиарной конвергенцией складок,

• типичная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и косвенные:

• симптом де Кервена (указующего перста)

• спазм привратника,

• повышение тонуса и усиление перистальтики 12 п.к.

• зубчатость контуров 12 п.к.

• гиперсекреция желудка,

• задержка бария в желудке свыше 6 часов.

Хронический холецистит

Хронический холецистит (ХХ) - полиэтиологическое воспалительное заболевание желч­ного пузыря, сочетающееся с дискинезиями желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи. В данном разделе будет рассмотрен хрони­ческий бескаменный холецистит (ХБХ). Хронический калькулезный холе­цистит рассматривается в курсе хирургических болезней.

Эпидемиология:

ХБХ — одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей. Частота его составляет 6 —7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3 — 4 раза.

Этиология:

Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция. Наибо­лее частыми возбудителями являются:

• кишечная палочка (у 40 % больных),

• стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10 % больных).

• у трети больных обнаруживается смешанная микрофло­ра.

• редкие возбудители (примерно в 2 % случаев)

• протей и дрожжевые грибы.

• в 10 % случаев причиной ХБХ является вирус болезни Боткина.

Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокий процент обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.

Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. Предрасполагают к ХБХ застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря.

Застою желчи способствуют:

1. нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи);

2. психоэмоциональные факторы;

3. гиподинамия;

4. иннервационные нарушения различного генеза;

5. запоры;

6. беременность;

7. нарушения обмена, приводящие к из­менению хронического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.);

8. органические нарушения путей оттока желчи.

Застой желчи по вышеуказанным причинам создает благоприятные условия для инфекции, изменяет холатохолестериновый индекс (сни­жение уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестериновых камней.

Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате:

1. раз­дражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами;

2. травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспа­ления);

3. раздражения слизистой оболочки панкреатическими фермента­ми, затекающими в общий желчный проток;

4. травм желчного пузыря.

Патогенез хронического холецистита.

Инфицирование желчного пузыря возможно тремя путями: восходящим, гематогенным и лимфогенным.

Восходящим путем возбудитель проникает из кишечника. Этому спо­собствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы.

Гематогенным путем - из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене, чему способствует нарушение барьерной функции печени.

Лимфогенным путем инфекция развивается в желчном пузыре при ап­пендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пнев­монии и нагноительных процессах в легких.

В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к по­вреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой обо­лочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда больных ХБХ первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединя­ется вторично.

Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции отрицательно влияют на иммунобиологическое состояние больных, снижа­ют реактивность организма.

Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утолщение и склероз стенки, сморщивание пузыря, утрачива­ются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный про­цесс из желчного пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.

Помимо катарального воспаления, при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъ­язвления, которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы.