Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Ревматизмдік хорея әдетте ЖРҚ басқа клиникалық белгілерімен бірге кездеседі, бірақ кейде ол ревматизмдік қызбаның жалғыз белгісі болуы мүмкін.

Сақина тәрізді эритема – ақшыл – қызыл түсті жіңішке сақина тәрізді бөртпе; сыртқы шеті айқын, ішкі шеті онша айқын болмайды. Элементтер бір – бірімен қосылып, әр түрлі сурет құрайды. Иық үстінде, кеудеде, сирегірек аяқтарда, мойында, бетте орналасады.

Ревматизмдік түйіндер мөлшері тары дәні мен үрме бұршақ арасында, тығыз, көп қимылдамайтын, ауырмайтын түзілістер, шандырларда, сүйек қабығында, буын қапшықтарында, тері асты шелде орналасады. Шынтақ, тізе, алақан – бунақтар буындарының жазылу беттерінде, жіліншік үстінде, омыртқалардың қылқан өсінділерінің үстінде орналасқан.

Сақина тәрізді эритема мен ревматизмдік түйіндер тез пайда болып, тез жойылып кетеді (көбіне қабыну процесі әлсіреген кезде).

Өкпенің ревматизммен зақымдануы классикалық ревматизмдік пневмония немесе өкпе васкулиті түрінде көрініс береді, көбіне балаларда кездеседі. Басты шағым – ентігу. Өкпе дыбысының тұйықталуы болмайды. Тыңдағанда – ылғалды сырылдар аз естіледі. Рентгенологиялық тексергенде көптеген ұсақ тығыз ошақтар немесе екі жақты, түбір маңынан басталатын, көбелек қанатына ұқсас процесс көрінеді.

Васкулитте – жөтел, қан қақыру, ылғалды сырыл және рентгенологиялық тексергенде өкпе суретінің жайылмалы күшейгені анықталады.

Жиі плеврит, плевра қуысында шамалы сұйықтық жиналғаны анықталады.

Бүйректің зақымдануы әр түрлі - өткінші несеп синдромынан (инфекциялық нефрит белгісі) жайылмалы нефритке дейінгі өзгерістер болуы мүмкін.

Абдоминальдық синдром ревматизмдік перитонитпен байланысты болады, сирек кездеседі, негізінен балаларда кездеседі.

Қосымша тексерулер

Лабораториялық тексеру бейспецификалық жіті физикалық көрсеткіштер мен өзгерген иммунологиялық көрсеткіштерді анықтайды.

Жіті физикалық көрсеткіштерге нейтрофилез және лейкоформулада солға ығысу (12-15х10⁹/л лейкоцитоз ревматизмнің жоғарғы активтілігінде анықталады), гамма – глобулиннің көбеюі, фибриногеннің көбеюі, С-реактивті белоктың пайда болуы, ЭТЖ көбеюі жатады.

Иммунологиялық көрсеткіштердің ішінде стрептококқа қарсы антиденелердің титры көбейеді (антигиалуронидаза мен антистрептокиназаның титры 1:300 жоғары, анти-О-стрептолизиннің титры 1:250 жоғары көбейеді).

ЭКГ-да жүрек ырғағының тахи- немесе брадикардия, синоаурикулярлық блокада, көшпелі ритм жетекшісі т.б. түрлері анықталады. Атриовентрикулярлық блокада (І дәрежесі) миокардиттің ауыр түрінде тіркеледі. Жыбыр аритмиясы мен жүрекшелер дірілі негізінен қайталамалы ревматизм қызбасында кездеседі.

---

ФКГ-да тондардың әлсіреген белгілері, протодиастолалық шоқырақ ырғағы, кейде жүректің ІІІ және IV тондары мен систолалық шу тіркеледі.

Рентгенологиялық тексергенде жүректің ұлғайғаны, негізінен сол жақ қарыншаның ұлғайғаны көрінеді.

Эхокардиографиялық тексеру ЖРҚ ешқандай өзгерістер таппауы мүмкін (перикардитте перикард қуысында сұйықтық болуы мүмкін). Қайталамалы ревматизм қызбасында жүрек ақауларының белгілері болады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы

Ревматизм қызбасының диагнозын қоярда Кисель – Джонстың диагностикалық критерийлері мен РРА қосқан өзгерістер қолданылады (25-кесте).

Жрқ диагнозын қоюда қолданылатын Киссель-Джонс критерийлері

Үлкен критерийлер	Ұсақ критерийлер	Алдында болған А-стрептококк инфекциясын дәлелдейтін мәліметтер
Кардит Полиартрит Хорея Сақина тәрізді эритема Тері астылық ревматизм түйіндері	Клиникалық: артралгия қызба Лабораториялық: жіті фазалық реактанттардың көбеюі: ЭТЖ, С-реактивті белок Инструментальдық: ЭКГ – PQ аралығының ұзаруы; Допплер – эхокардиографияда: митральдық немесе қолқалық регургитация белгілері	Оң мәнді А-стрептококк себіндісі (араннан алынған) немесе А-стрептококктік антигенді тез анықтау тестісі Стрептококқа қарсы антиденелер титрының өсуі (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Екі үлкен критерийдің болуы немесе бір үлкен критерийі және екі ұсақ критериймен қоса бұрын А-тобының стрептококктік инфекциясы болғанын құжатты дәлелдейтін мәліметтер-дің болуы ЖРҚ болу ықтималдығын жоғары дәрежелі көрсетеді.

ЖРҚ клиникасында полиартрит пен кардит болатындықтан оны клиникасында буын синдромы және кардиальды симптоматика болатын аурулардан ажырата білу керек.

Ревматизмдік полиартритті ревматоидтық полиартриттен, геморрагиялық васкулиттен, сарысулық артриттен, палиндромды ревматизмнен, саркоидоздағы артриттен және иерсиниоздағы артриттен айыра білу керек.

Ревматоидтық артриттің басында байқалатын көшпелі полиартрит 2-3 аптадан кейін қабыну процесінің тұрақты түрінде бір немесе бірнеше буын маңына тоқтайды.

Ревматоидтық артритте дененің ертеңгілік құрысуы ерте пайда болады. Ревматизмнен ерекшелігі РА қолбасының, аяқ басының ұсақ буындарының, төменгі жақтың буындарының, төс – бұғана буынының зақымдануы ерте болады. РА ерекше белгісінің бірі – қызба жойылып кеткенімен артриттің және қабыну процесіне тән айқын лабораториялық белгілердің сақталуы. РА-те жүрек сирек зақымданады. Кейін ревматоидтық фактор, буындардың деформациясы және рентгенологиялық белгілер пайда болады.

---

Геморрагиялық васкулит клиникалық жағынан ревматизмдік полиартритке ұқсас буын белгілерінен басталуы мүмкін. Петехиялық бөртпелердің, абдоминальдық және бүйректік белгілердің көрініс беруі диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

Сарысулық артритті ревматизмдік полиартриттен айыру үшін анамнезді (аллергиялық әсер болатыны), есекжемнің, ангионевроздық ісінудің болатынын, стрептококктік антиденелер титрының төмен болатынын, лабораториялық жіті фазалық өзгерістердің болмайтынын еске ұстау керек. Сарысулық артритте ұсақ буындар зақымданады.

Hench, Rosenberg (1941) сипаттап жазған палиндромды ревматизм (қайталауға бейім) буын қабынудың кенеттен пайда болуымен, буынның ісініп, қызаруы және өте күшті ауыруымен сипатталады. Әдетте артрит кенеттен кешке қарай пайда болады және өте тез, бірнеше сағаттан немесе күннен кейін жойылып кетеді. Көбіне бір буын, сирек екі және одан көп буын зақымданады. Кейде теріде аллергиялық бөртпелер, көмейдің ісінуі, плевра қуысында сұйықтық пайда болуы кездеседі. Қызу көтерілу, ЭТЖ өсуі болмайды. Ауру қатерсіз дамиды. Аурудың морфологиялық негізін жедел бейспецификалық синовит құрайды.

Бенье-Бек-Шауман саркоидозына тән клиникалық триада: түбір маңы (медиастинальдық) аденопатия, кезбе полиартрит (немесе жедел артралгия) және түйінді эритема (Лефрген синдромы).

Ірі буын артриты мен түйінді эритеманың бірігіп кездесуі ревматизмді иерсиниоздан айыра білуді қажет қылады. Jersinia enterocolitica және Jersinia pseudotuberculosis жұққанда диарея, іш ауыруы, түйінді эритема, артрит, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі байқалады. Диагноз бактериологиялық және серологиялық әдістермен дәлелденеді.

ЖРҚ-ны ревматизмдік емес миокардиттерден ажырата білу керек. Ревматизмдік емес миокардитте вирустық инфекциямен (көбіне), стрессорлық әсерлермен байланыс болады, инфекциялық аурудан кейінгі латенттік кезең қысқарған немесе ол болмайды, миокардит орташа немесе егде жаста дамиды, ауру біртіндеп дамиды; аурудың басында буын синдромы болмайды, жүрек аймағымен байланысты эмоциональдық бояуы бар шағымдар байқалады, кардиттің айқын клиникалық белгілеріне қарамастан қабыну процесіне тән лабораториялық белгілер әлсіз болып келеді, астенизация, вегетативтік дистония, аурудың басында қызуды реттеудің бұзылуы белгілері болады.

---

Функциональдық кардиопатиялар жүрек аймағының ауыруымен, жүректің қатты және шалыс соғуымен, “жүректің тұрып қалуы”, “ауа жетіспеу” сезімдерінің т.с. ревматизмге тән емес шағымдардың болуымен сипатталады. Кардиальдық шағымдар мезгіл – мезгіл болатын вегетативтік тамыр криздерінің (көбіне симпатоадреналдық, сирек вагоинсулярлық типті) фонында кездеседі. Айқын және бай субъективтік сезімдер мен өте аз объективтік белгілер арасында контрастылы айырмашылық байқалады. Стероидтармен емдеу науқас жағдайын нашарлатады, седативтік ем, әсіресе симпатолитиктермен ем байқамды өзгерістер береді.

Инфекциялық эндокардиттің бактериялық инфекциямен (инфекциялы жарақат, іріңді инфекция т.б.) байланысы болады. Инфекциялық эндокардитте болатын шағымдар - өте айқын әлсіздік, жүдеу, қалтырап тоңу, сүйектер мен бұлшық еттердің ауыруы, тұрақты артралгия немесе онша айқын емес көшпелі артрит, полиартрит. Төмендегідей белгілер анықталады: қалтырап тоңу болатын ұзаққа созылған қызба, малшып терлеу, терінің қуқыл тартуы, тырнақ деформациясы белгілері (“сағат әйнегіне ұқсас тырнақ”), тырнақ сүйектерінің деформациясы (“дауылпаз таяқшасына ұқсас саусақ”), Лукин – Либман симптомы, тромбоэмболияға бейімділік, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит, васкулит белгілері. Инфекциялық артриттің диагнозын қою үшін өте маңызды белгілер: анемия, гипергаммаглобулинемия, бактериемия.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың клиникалық вариантын;

2) аурудың басты синдромдарын;

3) аурудың ақырын;

4) қан айналысы жетіспеушлігінің сатыларын.

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Жедел ревматизм қызбасы. Кардит, полиартрит Ж₀.

2. Жедел ревматизм қызбасы. Кардит, кіші хорея. Ж_І.

3. Қайталамалы ревматизм қызбасы. Кардит. Митральдық қақпақ кемістігі. Ж_І.

4. Созылмалы ревматизм ауруы. Жүректің күрделі митральдық ақауы, стеноз басым. Ж ІІ Б (ФК ІІІ).

Емі. Жедел ревматизм қызбасының емі комплексті болып келеді, оның құрамына этиотропты, патогенетикалық және симптоматикалық ем және реабилитация шаралары кіреді.

Этиотропты ем А тобының бета-гемолитикалық стрептокогін эрадикациялауға (жоюға) бағытталған. Қандай антибиотикті және қалай беру сұрақтарын емдеуші дәрігер клиникалық ситуацияға қарап анықтайды. Бензилпенициллиннің тәуліктік дозасы 1500000 – 4000000 ӘБ 10 күн бойы егіледі. 10 күн бойы ішке қабылдайтын пенициллин (амоксициллин тәулігіне 1-1,5 г 10 күн бойы) қолдануға болады. Кейін әсері ұзақ дәріге көшеді – пенициллиннің бензеатині 2400000 ӘБ бұлшық етке 3 аптада 1 рет егеді.

---

Пенициллин препараттарын көтере алмаушылықта макролидтар (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) немесе линкозамидтер (клиндамицин, линкомицин) қолданған жөн.

Патогенетикалық емнің (қабынуға қарсы) мақсаттары:

а) ревматизмдік қабыну процесінің активтігін басу;

б) жедел ревматизм қызбасымен ауыратын адамда жүрек ақауы қалыптасуының алдын алу.

Қайталамалы ревматизм қызбасымен ауыратын адамның емі оның жалпы күйін қалпына келтіруге және жүректің бар ақауының үдемеуіне бағытталуы керек.

Ауру жедел дамып, кардиттің (панкардиттің), полисерозиттің және қабыну процесінің айқын белгілері болғанда (ЭТЖ 30 мм/сағ.), преднизолонның 20 мг/тәулігіне тағайындалады, оны ауру адам ертеңгілік тамақтан кейін 1 рет ішке қабылдайды. Осы дозаны науқас адам 2 апта бойы алады, кейін препараттың дозасын біртіндеп азайтып (5-7 күнге 2,5 мг азайтады), кейін беруді тоқтатады. Ем курсының жалпы ұзақтығы 1,5-2 ай.

Онша айқын емес ревмокардитте, кардит жоқ ревматизмдік артритте, процестің ең төменгі активтілігінде (ЭТЖ < 30 мм/сағ.), жоғарғы активтілік басылып, глюкокор-тикоидтарды тоқтатқаннан кейін ұзақ уақыт емдеу қажеттігі туғанда, жүректің ревматизмдік ақауларының фонында жедел ревматизм қызбасы қайталағанда бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар (вольтарен, индометацин, диклофенак) тағайындалады. Бұл препараттардың ішінде диклофенакқа ерекше мән беріледі. Оны 75-150 мг/тәулігіне дозасында 1,5-2 ай бойы береді. Егер ем курсын ұзарту қажет болса, оны қабыну процесі көрсеткіштері толық қалпына оралғанға дейін жалғастырады.

Аурудың сылбыр дамуында делагил (0,25 г/тәул.) немесе плаквенил (0,2 г/тәул.) беруге болады. Олар ұзақ ем үшін де қолданылады.

Симптоматикалық ем қолданылған дәрілердің жағымсыз әсерлері (преднизолон т.б.) мен басқа симптомдарға қарап іске асырылады.

Глюкокортикоидтардың белок және минерал алмасуына әсер ететіні және ревматизм қызбасында жоғары дәрежелі дистрофиялық өзгерістер болатыны калий және магний аспартатын (3-6 таб. тәулігіне, 3 рет қабылданады, 1 айға беріледі), инозин (0,6-1,2 г/тәул., 3 рет қабылдайды 1 ай бойы), нандролон (1 мл етке күнде егу, ем курсіне 10 рет егу) беруді қажет қылады.

Қан айналысы жетіспеушілігі белгілері болса, тұзақтық диуретиктер (фуросемид), тиазидтік және тиазидке ұқсас (гидрохлортиазид, индапамит), калий ұстағыш (спироно-лактон, триамтерен, амилорид), ұзақ әсерлі дигидропиридин тобынан шыққан кальций каналдарының блокаторлары (карведилол, метопролол, бисопролол), жүрек гликозидтері (дигоксин) беріледі.

---