Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Патогенездік тұрғыдан тыныс жетіспеушілігінің вентиляциялық және паренхиматоздық түрлерін ажыратады.

Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігі альвеолардың желденуінің азаюымен сипатталады, оның нәтижесінде альвеолярлық гипоксия бой көрсетеді. Вентиляциялық ТЖ жататындар: центрогендік (тыныс орталығының белсенділігі төмендегенде одан шығатын әлсіз импульстар тыныс бұлшық еттерінің жеткілікті жұмысын қамтамасыз ете алмайтындықтан өкпенің желденуі нашарлайды), нервті – бұлшық еттік (тыныс бұлшық еттерінің күшінің әлсіреуі вентиляцияны азайтады), торакальдық (кеуде торының анатомиялық кемістіктері мен деформациясы тыныс механизмін бұза отырып, вентиляцияны да нашарлатады) және обструкциялы – бронх-өкпелік (жоғарғы және төменгі тыныс жолдарының тарылуы ауаның өкпеге енуіне кедергі тудырады) тыныс жетіспеушіліктері. Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінде паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігімен салыстырғанда компенсаторлық механизмдер тез әлсірейді, сондықтан тыныс бұлшық еттерінің шаршау синдромы мен оң қарыншаға шамадан тыс күш түсу белгілері бой көрсетеді.

Паренхиматоздық ТЖ тыныс алуға қатысатын тыныс бетінің жалпы аумағының азаюымен сипатталады. Паренхиматозды ТЖ-ң рестрикциялық (ателектазда, пневмонияларда, пневмофиброздарда, плевра қуысында сұйықтың барында тынысқа қатысатын альвеолардың саны азаюы), диффузиялық (газдардың, ең алдымен оттегінің альвеола – капилляр мембранасы арқылы диффузиясына кедергі болуы; себептері Хаммен – Рич ауруы, респираторлық дистресс – синдром, саркоидоз т.б.) және перфузиялық (ӨАТЭ, бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясында және т.б. вентиляциясы сақталған, бірақ перфузиясы жоқ өкпе аймақтарының тыныстан шығып қалуы) түрлерін айырады.

Паренхиматозды тыныс жетіспеушілігінің барлық вариантының патогенезіне сурфактант синтезінің бұзылуы және вентиляциялық-перфузиялық қатынастардың бұзылуы қатысады. Паренхиматозды ТЖ-не гипоксемия тән.

Тыныс жетіспеушілігінің әр вариантында өкпе артериясының гипертензиясы болады, ол өкпе-текті жүрек синдромының қалыптасуына жағдай туғызады. Жедел тыныс жетіспеушілігіндегі гипертензия негізінен гипоксиялық вазоконстрикция нәтижесінде пайда болатындықтан, ол қайтымды болып келеді. Созылмалы ТЖ-дегі өкпе артериясындағы гипертензия кіші қан айналысы шеңберіндегі қайтымсыз немесе жартылай қайтымды органикалық өзгерістердің нәтижесі болып табылады.

Оң жақ жүрекшеде қысым көтерілгенде болатын Бейнбридж рефлексі және гипоксемия нәтижесінде пайда болатын катехоламинемия тахикардия тудырады.

---

Патоморфологиясы. Тыныс жетіспеушілігінде себеп ауруларға тән өзгерістер мен өкпе-текті жүрек синдромына тән морфологиялық өзгерістер байқалады.

Классификациясы

Этиологиясына қарай:

1) центрогендік ТЖ;

2) нервті – бұлшық еттік ТЖ;

3) торакальдық ТЖ;

4) бронхо-өкпелік ТЖ:

а) обструкциялық

б) рестрикциялық

в) диффузиялық

г) перфузиялық

Патогенезіне қарай:

1) вентиляциялық ТЖ;

2) паренхиматоздық ТЖ.

Даму жылдамдығына қарай:

• 
  өте жедел немесе дүлей дамитын (суға кеткенде, қылғындырғанда, ларингоспазмда, ӨАТЭ-да бірнеше секунд немесе минут ішінде дамитын ТЖ);
  
• 
  жедел ТЖ, бірнеше сағат немесе күнде пневмонияда, комада, тұншықпа күйде және т.б. болатын ТЖ;
  
• 
  жеделше ТЖ, апта бойында пайда болатын қайталамалы ӨАТЭ, миастенияда, полиомиелитте, кеуде торындағы ісіктерде немесе ісік метастаздарында кездесетін ТЖ;
  
• 
  созылмалы ТЖ, бірнеше айлар немесе жылдар бойында бой көрсетеді; кифосколиозда, өкпенің үдемелі бронх обструкциялық ауруларында кездеседі.
  

Ауырлық дәрежесіне қарай ТЖ 3 дәрежесін айырады: І, ІІ, ІІІ дәрежелері.

Клиникасы. Тыныс жетіспеушілігінде болатын басты шағым – ентігу – ауа жетпей, күш салып дем алу сезімі. Ентікпенің барын физикалық тексерген кезде гиперпноэ (тыныш күйде жиі және терең дем алу) мен тахикардияның бар болатынына қарап көз жеткізеді. Гиперпноэ компенсаторлық және компенсаторлық емес болып бөлінеді. Компенсаторлық емес гиперпноэ психикалық көңіл-күй күйзелістері кезінде байқалады (психогендік гиперпноэ).

Компенсаторлық гиперпноэ тыныс жетіспеушілігінің бастапқы сатысында байқалады, оның соңғы сатыларында тыныс бұлшық еттерінің шаршайтынына байланысты гиперпноэ азаяды. Компенсаторлық гиперпноэ сол қарыншалық жүрек әлсіздігінде де кездеседі.

Қараған кезде жайылмалы жылы цианоз анықталады. Цианоз гипоксемия белгісі болып табылады, әдетте ол Pa O₂ < с.б. 60 мм және Sa О₂ < 90% (гемоглобиннің қалыпты деңгейінде) пайда болады. Гипоксемияға тахикардия және орташа дәрежелі артериялық гипотония тән.

Ра О₂ с.б. 55 мм-не дейін азайғанда адамның жады бұзылады, ал Ра О₂ с.б. 30 мм дейін азайғанда адам есінен танады.

Созылмалы гипоксемияның белгілеріне полицитемия мен өкпе артериясының гипертониясы жатады.

Тыныс жетіспеушілігінің басқа физикалық белгілері себеп аурулармен байланысты болады.

Центрогендік тыныс жетіспеушілігі гипопноэ синдромымен немесе апноэ эпизодтарымен сипатталады. Гипопноэ деп тыныстың сиреуі мен тыныс алу тербелісінің (амплитудасының) кішіреюін айтады. Гипопноэның диагнозын тыныс көлемінің алғашқы күйімен салыстырғанда 50% азайғанына және қанның оттегімен қанығуының 4% азайғанына қарап қояды.

---

Мұрын немесе ауыз арқылы дем алудың 10 с артық тоқтауы апноэ деп аталады.

Ең маңыздысы түнде болатын апноэ, ол ұйқы кезінде тыныс орталығының қалыпты қызметінің мезгіл-мезгіл бұзылуынан немесе бронх өткізгіштігінің мезгіл-мезгіл бұзылысынан болады. Түнгі апноэ диагнозын 7 сағат ішінде 30 немесе одан да көп апноэ болғанда қояды. Ол ІІІ – IV дәрежелі семіздікте, бронх-өкпе ауруының ауыр түрінде, кейбір эндокриндік және жүйелік нервті – бұлшық еттік ауруларда кездеседі.

Нервті – бұлшық еттік және торакальдық тыныс жетіспеушілігінің басты симптомы – тахипноэ (жиі тыныстау), ол сыртқы тыныс функциясының көлемдік көрсеткіштері өте төмен түсіп кеткенде (ӨТС және ӨЖС) компенсаторлық фактор ретінде пайда болады.

Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінің бронх – обструкциялық варианты бронх обструкцияның белгілерімен сипатталады: сыртқа тыныстаудың ұзаруы және өкпе эмфиземасының белгілері. Сыртқы тыныс функциясын зерттегенде өкпенің қалдық көлемінің көбеюіне байланысты өкпенің жалпы сиымдылығының көбейгені, Тиффно индексінің азайғаны, бронх өткізгіштігінің азайғаны анықталады.

Вентиляциялық ауыр тыныс жетіспеушілігінің барлық түрінде гиперкапния болады. Гиперкапния гемодинамикалық өзгерістермен (тахикардия, айдалма қан көлемінің көбеюі, жүйелі вазодилатация) және ОНЖ белгілерімен (жапалақ діріл, ұйқы қашу, түнде жиі ояну және күндіз ұйқы басу, ертеңгілік бастың ауыруы, жүрек айну) сипатталады.

Паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігінде цианоздан басқа оған тән көзге көрінетін белгі жоқ. Сондықтан осы топқа жататын ауруларда тыныс жетіспеушілігін анықтау үшін функциональдық тексеру әдістерінің үлкен маңызы бар. Мысалы, рестрикциялы тыныс жетіспеушілігінде ішке және сыртқа тыныстаудың резервті көлемдері кішірейетіндіктен ӨТС мөлшері азаяды.

Диффузия бұзылғанда өкпенің диффузиялық қасиеті 25 л/мин (көмір тотығына есептегенде) төмен ығысады.

Перфузиялық бұзылыстар (шунтталу, ӨАТЭ, кіші қан айналым шеңберіндегі қан ағысының біркелкі еместігі) ангиопульмоносцинтиграфияда болатын сәйкес өзгерістермен сипатталады.

Сыртқы тыныс функциясын зерттеудің нәтижесіне қарап, тыныс жетіспеушілігінің үш типін ажыратады:

1. Обструкциялық тип. Жайылмалы бронх өткізгіштігінің көбіне ұсақ бронхтар деңгейінде бұзылуына байланысты дамиды. Обструкциялы бронхит пен тыныс тұншықпасына тән. Спирограмма бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер (тездетілген ӨТС, Тиффно индксі, өкпенің максимальды желдетілуі) азаяды, ал ӨТС азаюы онша айқын болмайды.

---

2. Рестрикциялық тип. Тыныс беткейі анағұрлым азайғанда (ауқымды пнемония, жайылмалы пневмосклероз) және өкпе қозғалысы шектелгенде (плевра жабысқақтары, плевра қуысындағы сұйықтық, кифосколиоз т.б.) кездеседі. ӨТС анағұрлым азаяды.

3. Аралас тип. Бронх өткізгіштігі де, ӨТС-те азаяды, әдетте тыныс жетіспеушілігінің бір типінің басым болуы байқалады.

Тыныс жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:

І дәрежесі: тыныс жетіспеушілігінің белгілері организмге анағұрлым күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс көрсеткіштері 85-70% дейін азайған. Артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальды) қысымы (Ра О₂) = с.б. 60-70 мм (қалыпты күйде > с.б. 80 мм), қанның оттегімен қанығуы (Sa O₂) = 90-94% (норма > 95%).

ІІ дәрежесі: ТЖ белгілері денеге болмашы күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшермен салыстырғанда 70-50% дейін азайған. Ра О₂ = с.б. 40-59 мм, Sa O₂ = 75-89%.

ІІІ дәрежесі. ТЖ белгілері тыныш күйде байқалады. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшерлеріне қарағанда 50% төмен азайған, Ра О₂ < с.б. 40 мм, Sa O₂ < 75%.

Емі. Тыныс жетіспеушілігін емдеудің басты сұрақтары:

1) ТЖ-ң себептерін жою;

2) тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстау;

3) оттегін жеткізуді қалпына келтіру;

4) тыныс аппаратына түсетін күшті азайту.

Тыныс жетіспеушілігінің себептерін жою. Этиотропты емді патологиялық процестің себебіне қарай іске асырады. Тыныс жолдарының инфекциясы мен пневмонияда антибактериялық ем тағайындалады, плевра қуысында сұйықтық немесе ауа болса – плевра пункциясы, ӨАТЭ – тромболитикалық терапия, тыныс жолдарының механикалық обструкциясында бөгде денелерді алып тастау тәсілдері қолданылады.

Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстаудың басты тәсілі – қақырықтың жүруін жақсарту. Ол үшін постуральдық дренаж, кеуде торына массаж жасау, муколитикалық және қақырық жүргізуші дәрілермен емдеу іске асырылады.

Аспирацияның алдын алу (аурудың санасыз күйінде), төменгі тыныс жолдарынан секретті кетіру, тыныс жолдарының механикалық обструкциясын жою; өкпені жасанды желдендіру үшін трахеяны интубация жасайды.

Оттегін тасымалдауды қалыпты күйге келтіру РаО₂ қалыпты деңгейін қамтамасыз етуі керек. Оған қол жеткізудің төмендегідей тәсілдері бар:

---

1) Оттегімен емдеу. Шұғыл оттегімен емдеудің көрсетпелері РаО₂ < с.б. 60 мм немесе Sa O₂ < 90% (ауамен дем алған кезде).

Ұзақ уақыт оттегімен емдеудің көрсетпелері:

а) РаО₂ < с.б. 55 мм немесе SaO₂ < 88% тыныш күйде (оттегімен тыныстағанда);

б) РаО₂ с.б. 56-54 мм немесе SaO₂ 89% өкпе-текті жүрек синдромы және эритроцитоз (Ht > 55%) болғанда.

Оттегімен емдегенде РаО₂ с.б. 60-65 мм-не немесе SaO₂ 90-93% жетуін қамтамасыз ету керек.

Оттегімен емдеу әдістері: а) мұрын канюлалары (FiO₂ 24-40% оттегі ауа қоспасы беріледі);

б) жай бет маскасы (FiO₂ 35-50%);

в) Вентури маскасы (FiO₂ 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);

г) оттегін беретін қапшықпен байланысты маска (FiO₂ 90% дейін).

2) Түнгі апноэ, трахомаляция, өкпенің рестрикциялы ауруларында және өкпе шеменінде тыныс жолдарында оң мәнді қысым жасау керек. Тыныс жолдарындағы оң мәнді қысымды өздігімен дем алу арқылы және өкпені жасанды желдету арқылы жасауға болады.

3) Оттегімен емдеуге альтернативті әдіс ретінде фармакотерапия қолданылатын жағдайлар:

а) орталық генезді гиповентиляция

б) семіздік

в) өкпенің созылмалы обструкциялы ауруы.

Гипосемияны азайтатын негізгі ем ретінде алмитрин (векториан) қолданылады, ол дифузиялық – перфузиялық қатынастарды түзейді. Жедел тыныс жетіспеушілігінде алмитрин венаға 0,36-1 мг/кг/г дозасында, жедел ТЖ жойылғанға дейін егіледі.

Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде алмитрин 1 мг/кг 1 р/тәул. дозасында ішке 2 ай қабылданады, 1 ай үзіліс жасалады (тұрақты күйде қабылдайды немесе ұзақ уақыт оттегімен емдеу критерийлеріне жеткенге дейін).

Азот оксиді өкпе артериясындағы қысымды азайтатынын еске ала отырып, оны тыныс жетіспеушілігімен қоса өкпе артериясында гипертензия немесе оң қарыншалық жүрек әлсіздігі кездескенде тағайындайды. Ересектердегі дистресс – синдромында оны 6-26 мг/м³ дозасында белгілейді.

4) Жедел дистресс – синдромында оксигенацияны жақсарту үшін науқас адамды кейде етпетінен (ішіне) жатқызады.

Өкпе біржақты өте ауқымды зақымданғанда диффузиялық – перфузиялық қатыстарды жақсарту үшін науқас адамды сау жақ бүйіріне жатқызады.

5) Жүректен қан айдауды және гематокритті жақсарту.

Гипотония болған жағдайда сұйықтықтар және/немесе вазопрессорлар тағайындалады. Тамыр ішіндегі сұйықтық көлемі көбейгенде және оң жақ қарыншаға күш түскенде диуретиктер қолданылады. Гематокритті 40-45% деңгейінде ұстап тұру үшін эритроциттер массасын құю керек.

Тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Ең тиімді әдіс - өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ).

---