Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Жүрек аймағын қарағанда және сипап тексергенде жүрек ұшы солқылы күшейген, жайылмалы болып келеді, солға және төмен ығысқан (ортаңғы қолтықасты сызыққа дейін), кеуде торының сол жағының солқылы көрінеді (жүрек солқылы); бұл өзгерістер сол жақ қарыншаның ауқымды дилатациясына байланысты пайда болады. Мойындырық шұңқырында қолқа доғасының пульсациясы көрінеді, іш қолқасының пульсациясын анықтауға болады. Пульс биік және тез (Корриган пульсі). Сол жақ қарыншаның ауқымды дилатациясында жүректің шартты тұйықтық шегінің солға ығысқаны анықталады. Қолқаның шығар жолының кеңігені тамыр будасының шегін оңға ығыстырады.

Аускультацияда естілетін симптомдар:

1) І тонның әлсіреуі; жабық клапандар кезеңінің болмауынан туындайды;

2) ІІ тонның әлсіреуі; қолқа қақпақтарының бүрісуінің нәтижесінде пайда болады;

3) төстің оң жақ шетіндегі ІІ қабырға аралықта және Боткин – Эрба нүктесінде естілетін ди- астолалық шу. Шу ІІ тоннан кейін басталады, жұмсақ, ауаны үргенде пайда болатын дыбысқа ұқсас, жүрек ұшына қарай тарайды, алға еңкейгенде және демді терең ішке алғанда күшейе түседі;

4) жүрек ұшы тұсында естілетін диастолалық шу (Флинт шуы); қолқадан сол жақ қарыншаға диастола кезінде оралған қан ағыны күшпен келіп ұрып, митральдық қақпақтың қолқалық жармасын сол жақ атриовентрикуляр тесігіне қарай ығыстырып, ол тесіктің шартты стенозын тудыратындықтан Флинт шуы пайда болады;

5) шеткі тамырларды (сан, ұйқы, иық артерияларын) тыңдағанда Траубенің қос тоны мен Дюрозьенің қос шуы естіледі. Тондардың пайда болуы артерия қабырғасының күшті пульстік тербелісімен түсіндіріледі. «Қос» шудың тегі тамырды стетоскоппен басқанда оның астында стеноз пайда болуымен байланысты. Стеноз арқылы қан ағынының екі бағытта қозғалысы қос шу тудырады.

Айқын қолқа ақауында систолалық қан қысымы жоғарлаған (систолалық қан көлемінің көбеюі), диастолалық қан қысымы төмендеген (диастола кезінде қанның біршама бөлігінің жүрекке оралуы).

Рентгенологиялық тексергенде сол жақ қарынша анағұрлым ұлғайған, қолқа көлеңкесі кеңіген, оның солқылы күшейген; жүрек әлсіздігі пайда болғанда веналық өкпе гипертониясының белгілері пайда болады, контраст зат жіберілген өңеш сол жақ жүрекшенің ұлғаюына байланысты үлкен радиус доғасы бойымен ауытқиды. Кейін оң жақ қарыншаның онша айқын емес кеңігені байқалады.

ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері болады, бұл жағдайда теріс мәнді Т тісшесінің І, avL, V₅-V₆ тіркемелерінде пайда болуы жүрек әлсіздігі дамуымен байланысты болады.

---

ФКГ: а) І тон әлсіреген; б) ІІ тон әлсіреген; в) диастолалық шу ІІ тоннан кейін бірден басталып, біртіндеп барып, диастола соңында сөнеді.

Эхо-КГ. Қолқа кемістігінде онша тиімді мәлімет бермейді. Кейде диастола кезінде митральдық қақпақтың алдыңғы жармасының дірілі байқалады, қан ағынының қолқадан ретроградты түрде митральдық қақпақтың ашық жармаларына ұратынынан пайда болады.

Басқа жанама белгілерге, бірақ тұрақты түрде анықталатын белгілерге сол жақ қарыншаның дилатациясы мен оның қабырғаларының гиперкинезі жатады. Егер ақаудың себебі инфекциялық эндокардит болса, онда қақпақтарда орналасқан, диаметрі 3-5 мм-ден кем емес вегетацияларды көруге болады.

Допплерэхокардиография көмегімен регургитация дәрежесінің мөлшерін анықтауға болады. Сол жақ қарыншадағы регургитация ағынының ұзындығына қарап, қолқа қақпақтары кемістігінің 3 дәрежесін бөледі:

І дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағысының ұзындығы 5 мм артық емес (болмашы кемістік);

ІІ дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағынының ұзындығы 5-10 мм (қолқа қақпақтары кемістігінің орташа дәрежесі);

ІІІ дәрежесі – қолқа қақпақтарының жармаларынан басталатын регургитация ағынының ұзындығы 10 мм артық қашықтықта (қолқа қақпақтарының ауыр кемістігі).

Жүрек қуыстарын катетерлеу жүрекіші қысымның көтерілгенін, айдалма қан көлемінің көбейгенін және регургитация қанының көлемін анықтауға мүмкіндік береді. Регургитация көлемінің систолалық қан көлеміне пайызбен алынған қатынасының мөлшеріне қарап, қолқа кемістігінің 4 дәрежесін ажыратады.

І дәрежесі – 15%

ІІ дәрежесі – 15-30%

ІІІ дәрежесі – 30-50%

IV дәрежесі - 50% жоғары

Даму барысы. Қан айналысының жетіспеушілігі көпке дейін болмайды, себебі компенсацияны жүректің ең қуатты бөлігі (сол жақ қарынша) қамтамасыз етеді. Көбіне пайда болған қан айналысы жетіспеушілігінің белгілері емге онша көнбейді және толығымен жойылып кетпейді.

Ақаудың себебі оның даму барысына өзінің әсерін тигізеді. Ревматизмдік процесте ақау да, жүрек әлсіздігі де ерте пайда болады. Атеросклероздық және мерездік ақауда жүрек әлсіздігі болмауы мүмкін немесе оның белгілері онша айқын болмайды.

Асқынулары. Қолқа қақпақтарының кемістігіне тән асқынулар жоқ. Солқарыншалық әлсіздік пен коронарлық жетіспеушілік ақаудың даму сатылары болып есептеледі. Жүрек ырғағының бұзылуы жиі байқалады.

Прогнозы. Болжам кемістіктің дәрежесі мен себебіне тәуелді. Кемістік болмашы болса, болжам ұзақ уақыт жайлы болады, айқын кемістікте

---

болжам онша жайлы емес, себебі тез солқарыншалық жүрек әлсіздігі пайда болады.

Атеросклероз себепті қолқа кемістігінің болжамы жайлы болып келеді. Әдетте ревматизмдік ақау, мерез бен бактериялық эндокардит нәтижесінде пайда болған ақаумен салыс-тырғанда қатерсіздеу дамиды.

Қолқа қақпақтары кемістігінің диагнозы 3 топқа жататын белгілердің табылуына қарап қойылады.

І Клапандық белгілер:

1) диастолалық шу;

2) ІІ тонның әлсіреуі немесе жойылып кетуі.

ІІ Солқарыншалық белгілер:

1) күшейген, жайылмалы, төмен және солға ығысқан жүрек ұшының солқылы;

2) шартты тұйықтық шекарасының солға ығысуы;

3) рентгеноскопияда, Эхо-КГ-да сол жақ қарыншаның ұлғаюы;

4) ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясы синдромы.

ІІІ Қолқадағы диастолалық қысымның төмендеуіне тәуелді симптомдар (перифериялық симптомдар):

1) төмен диастолалық қысым;

2) жүрек тұсының ауыруы;

3) биік және тез пульс;

4) Траубенің қос тоны, Дюрозьенің қос шуы (шеткі тамырлар үстінде);

5) капиллярлық пульс – тырнақ көбесін басқаннан кейін оның түсінің пульспен синхронды өзгеруі; маңдайдың терісін ысқылағанда, оның түсінің де пульспен синхронды өзгеруі.

Қолқа кемістігінің диагнозын қоюдағы басты қиындық осы ақауға тән диастолалық шуды анықтау және оны басқа себептерге байланысты пайда болатын диастолалық шулардан айыра білу.

Митральдық стенозда дамитын өкпе артериясы қақпақтарының шартты кемістігінде төстің сол жақ шетінде Грехем Стилл протодиастолалық шуы естіледі. Бұл жағдайда митральды стеноздың белгілері (жүрек ұшы тұсындағы аускультациялық белгілер, солжүрекшелік белгілер т.б.) анықталады.

Биік, тез пульс, диастолалық төмен қысым, шеткі артериялардың күшті пульсациясы болған жағдайда қолқа кемістігінің гипердиагностикасы болуы мүмкін. Бұл симптомдар қолқа қақпақтарының кемістігінен басқа, айдалма қан көлемі көбеюімен және шеткі тамыр кедергілерінің азаюымен сипатталатын күйлерде (анемия, тиреотоксикоз, қызба) байқалады. Мұқият жүргізілген тексеру көрсетілген шеткі белгілердің шын себебін табуға мүмкіндік береді.

Қолқа қақпағының кемістігінде болатын диастолалық шу кейде жүрек ұшы үстінде естіледі. Ондай жағдайда митральды стенозды жоққа шығару керек. Қолқа қақпақтарының кемістігінде митральдық қақпақтың ашылу тоны және сол жақ жүрекшенің үлкеюі болмайды; эхокардиография диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

---

Емі. Консервативтік емге этиотроптық ем және жүрек әлсіздігін жалпы ереже бойынша дәрімен емдеу жатады.

Басты ем – хирургиялық ем.

Хирургиялық ем көрсетпелері: қолқалық регургитацияның ІІІ-IV дәрежесі немесе оның ІІ дәрежесінің төмендегі күйлердің біреуімен қоса кездесуі: жүрек әлсіздігінің ІІІ-IV функциональдық классы (Нью-Йорк кардиологтар ассоциациясының классификациясы), стенокардия, талма күй, жедел сол қарыншалық әлсіздік (жүрек тұншықпасы және өкпе шемені), сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымның с.б. 15 мм-нен жоғары болуы.

Қарсы көрсетпелер: науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр қосымша аурулар; қан айналысы жетіспеушілігінің соңғы (терминальды) сатысы. Механикалық жасанды клапан протезін қояды.

Қолқа қақпағының жедел кемістігі

Этиологиясы. Қолқа қақпағының жедел кемістігінің себептері – инфекциялық эндокардит, қолқаның шарбылы аневризмасы, жүрек жарақаты. Процесс жедел дамығанда сол жақ қарынша кеңіп үлгермейді, оның өзі систолалық қан көлемін азайтады және сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымды көтереді. Кейін өкпе шемені туындайды, ол науқас адамның өлімінің себебі болуы мүмкін.

Клиникасы. Науқастың шағымдары: ауыр ентігу, әлсіздік, кеуденің ауыруы. Терінің қуқыл тартуы, цианоз, тері салқын, ылғалды болады. Тахикардия, артериялық гипотензия. Қолқа қақпақтары кемістігіне тән аускультациялық симптоматика болады.

Емі. Негізгі емдеу әдісі – шұғыл операция жасау. Операцияға дейінгі кезеңде – вазодилататорлар (натрий нитропрусиді), кардиотониктер (дофамин, добутамин), диуретиктер қолданылады.

Қолқа сағасының тарылуы

Қолқа сағасының тарылуы (қолқалық стеноз) – қолқа қақпақтары мен қақпақ маңындағы құрылымдарда болатын патологиялық өзгерістерге байланысты қолқа тесігінің тарылуы түрінде дамитын жүрек ақауы.

Этиологиясы. Ақаудың даму себептері: ревматизм қызбасы, атеросклероз, инфекциялық эндокардит, қолқа қақпақтары мен сағасының іштен туа болатын ауытқулары.

Бұрын қолқа стенозының іштен туа болатын варианты болып есептеліп келген қолқаастылық стеноз қазір гипертрофиялық кардиомиопатияға жатқызылады. Ақаудың ең сирек варианты – қақпақ үсті стеноз; ақаудың бұл варианты коронарлық артериялардан дистальді орналасқан оралмалы тыртықтар немесе мембрананың болуымен байланысты.

Жеке қолқа стенозының үлесіне жүре пайда болған жүрек ақауларының 1,5-2% тиеді, басқа ақаулармен қоса ол 23% жағдайда кездеседі.

Патоморфологиясы. Қолқа сағасының тарылуы қолқа қақпақтары жармаларының бір-бірімен бітісуінен пайда болады.

---

Гемодинамикасы. Қанның сол жақ қарыншадан үлкен қан айналысы шеңберіне ағуына кедергі болуы үшін қолқа тесігінің ауданы 50%-дан жоғары тарылуы керек (қалыпы күйде қолқа сағасының ауданы 3 см² тең).

Кедергі пайда болған жағдайда қосылатын компенсаторлық механизмдер: қан айдау кезеңінің ұзаруы (ұзақ уақыт ішінде сол жақ қарыншадан қолқаға құйылатын қан көлемі де көбейеді) және сол қарынша ішіндегі қысымның көтерілуі (қарынша ішілік қысымның көтерілуі қолқа тесігі арқылы өтетін қан көлемін көбейтеді). Сол жақ қарынша іші қысымның көтерілуі сол жақ қарынша – қолқа арасындағы қысым градиентін (айырмашылығын) көбейтеді (қалыпты күйде қан қысымының градиенті болмайды немесе ол болмашы болып келеді), ауыр стенозда бұл градиент с.б. 100-150 мм-не жетеді.

Сол жақ қарынша систоласының ұзаруы мен қарынша ішілік қысымның көтерілуі сол жақ қарыншаның ауқымды гипертрофиясын тудырады. Қолқа стенозындағыдай сол жақ қарыншаның гипертрофиясы басқа ешқандай жүрек ақауында болмайды.

Компенсацияға өте қуатты сол жақ қарынша қатысатындықтан ұзақ уақыт декомпенсация болмайды. Уақыт өте сол жақ қарыншаның жиырылу функциясы әлсіреп, оның қуысында дилатация бой көрсетеді. Мұның өзі сол жақ қарыншадағы соңғы диастолалық қысымды көтереді, ол өз кезегінде сол жақ жүрекше ішіндегі қысымды көтереді. Кейін сол жақ жүрекше ішіндегі қысымның көтерілуі ретроградты өкпе веналарына тарайды. Пассивті (веналық) өкпе гипертониясы пайда болады, бірақ өкпе артериясындағы қысым онша көтерілмейді; сондықтан оң жақ қарыншаның көзге түсерліктей гипертрофиясы болмайды. Дейтұрғанмен кейін үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісі белгілері пайда болуы мүмкін.

Классификациясы. Айқындылық дәрежесіне қарай (айқындылық дәрежесі сол жақ қарынша мен қолқа арасындағы систолалық қысым айырмашылығына (СҚА) және қолқа тесігінің ауданына қарап анықталады) стеноздың төрт дәрежесін ажыратады:

І дәрежесі – орташа стеноз, СҚА < с.б. 50 мм, тесік ауданы > 1 см² (қалыпты күйде 2,5-3,5 см²);

ІІ дәрежесі – айқын стеноз, СҚА с.б. 50-80 мм, тесік ауданы 1-0,7 см²;

ІІІ дәрежесі – ауыр стеноз, СҚА > с.б. 80 мм.

IV дәрежесі – қауіпті стеноз, СҚА > с.б. 80 мм, тесік ауданы 0,7-0,5 см².

Клиникасы. Компенсация сатысы кезінде субъективтік сезім болмайды. Қолқаның айқын стенозында пайда болатын шағымдар күш түскен кезде оған барабар қанның минуттік көлемінің көбеймейтінінен туындайды. Байқалатын шағымдар: бас айналу, талып қалу (ми қан айналысының бұзылуы), күш түскен кезде жүрек тұсы мен төс артының қысып ауыруы (коронарлық қан айналысының азаюы). Сол жақ қарынша декомпенсациясында ентігу, кейде жүрек тұншықпасының ұстамасы болады. Үлкен қан айналысы шеңберінде қан іркілісі пайда болғанда, ісіну, оң жақ қабырға астының ауыруы мен ол маңда салмақ сезіну, аяқтардың ісінуі орын алады.

---