Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

- қанның газды құрамы қалыпты күйде.

Спейсер (немесе небулайзер) арқылы ₂-агонистердің (сальбутамол 2,5 мл, фенотерол 1 мл) бір дозасы 20 минут сайын 1 сағат бойы беріледі. Әрі қарай қолданылатын тәсіл қол жеткен әсерге байланысты. Жақсы жауап болған жағдайда (СТЖЖ > 80%, ₂-агонистердің әсері 4 сағат бойы сақталады) науқас ₂-агонистерді 4 сағат сайын 24-48 сағат бойы қабылдайды.

Емнің әсері толық болмаған жағдайда (СТЖЖ 1-2 сағат бойы 60-80% деңгейінде) және ем өте нашар әсер еткенде (СТЖЖ < 60%):

а) ₂-агонистерін 4 сағат сайын 24-48 сағат бойында қабылдауды жалғастыра береді;

б) Ішке қабылданатын ГСК қосылады: преднизолонның 30-60 мг (альтернатива ретінде ингалляциялық ГСК-будесонидтің 0,5 мг/мл дозасы небулайзер арқылы беріледі) 2 сағат сайын 1 тәулік бойы қабылдайды.

Науқас адамның жалпы күйі жақсармаса немесе нашарлай түссе, оны стационарға жолдау сұрағын шешу керек.

Орташа ауыртпалықты тұншықпа ұстамасының сипаттамасы (науқас адамның күйі 15-30 минут сайын анықталады):

- ауру адамның дене қызметіне қабілеттілігі шектелген;

- науқас адам жеке фразаларды ғана айта алады;

- науқас адам қозған күйде, кейде агрессиялы күйде;

- ауыр экспираторлық ентігу;

- ысылдаған қатты тыныс;

- ауыр тахикардия;

- СТЖЖ 60-80% аралығында;

- РаО₂ > с.б. 60мм; РаСО₂ < с.б. 45 мм.

Қолданылатын ем:

- ₂-агонистерді немесе фенотерол 1 мг, сальмотеролдың 5мг 1 сағат бойында 3-4 рет қабылдау.

Емнің нәтижесін 3-4 сағаттан кейін бағалайды.

Ем жақсы әсер еткенде (СТЖЖ >70%, тыныс алу бұзылмаған, ₂-агонистердің әсері 4 сағат бойы сақталады) науқас адам үйінде қалдырылады.

а) ₂-агонистерді 4 сағат сайын 24-48 сағат бойында қабылдауды жалғастырады;

б) ГСК ішке қабылдауды жалғастырады және динамикалық бақылауда болады.

Емнің әсері толық болмаған жағдайда (СТЖЖ 50-70%, тұншықпа белгілері сақталған), ішке қабылданатын глюкокортикодты қосу керек, науқас ₂-агонистерді қабылдауды жалғастыра береді; осы күйде стационарға жіберіледі.

Емнің әсері нашар болған жағдайда (науқас адамның күйі өміріне қауіп төнген күй деп сипатталады, тұншықпаның ауыр клиникалық белгілері болады, СТЖЖ немесе ТСТ₁ тиісті мөлшердің 50-30% тең; РаО₂< с.б.60 мм; РаСО₂ > с.б. 45 мм) дереу стационарға жатқызып, төмендегідей емдер қолдану керек:

• 
  небулайзер арқылы ₂-агонистер мен оттегінің ингаляциясы;
  
• 
  ингаляциялық холинолитиктер (ипратропиум 0,5-1мл) немесе небулайзер арқылы олардың құрама түрі (фенотерол + ипратропиум 2-4 мл);
  
• 
  ГКС-ң преднизолонға есептеген 30-60 мг немесе вена ішіне егетін преднизолонның (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг 6 сағат сайын 1 тәулік бойы егу;
  
• 
  оттегімен емдеу;
  
• 
  қысқа әсерлі теофилиндерді беру мәселесін (егер науқас әсері ұзақ теофилиндерді қабылдамайтын болса) шешу;
  
• 
  науқас өміріне қауіп төнгенде - ЖӨЖ (жасанды өкпені желдету).
  

---

Тыныс тұншықпасының ауыр ұстамасының сипаттамасы: (науқас адам күйінің мониторингісі 15-30 мин сайын іске асырылады).

• 
  дене қызметі анағұрлым шектелген, ортопноэ қалпы;
  
• 
  ауру адам күшті қозған күйде, оны үрей билеген;
  
• 
  ауыр экспираторлық ентігу;
  
• 
  алыстан естілетін ысқырықты тыныс;
  
• 
  ауыр тахикардия,жиі пародоксальды пульс болады;
  
• 
  СТЖЖ < 60%
  
• 
  РаО₂ < с.б. 60 мм; РаСО₂ > с.б. 40 мм.
  

Қолданылатын ем:

• 
  ₂-агонистерді сағат сайын беру керек немесе небулайзер арқылы тұрақты түрде беру керек;
  

• 
  ГСК ішке қабылдау немесе вена ішіне егу;
  
• 
  науқасты дереу стационарға жатқызу керек.Алғашқы емнің нәтижесі жақсы болған жағдайда (ТСТ₁ немесе СТЖЖ > 70%, тыныс алуда ауытқу жоқ, ₂-агонистердің әсері 4 сағат бойы сақталады):
  

а) ₂-агонистерді әсері 4 сағат сайын 24-48 сағат бойы қабылдау;

б) стероидтарды ішке қабылдауды жалғастыру керек. Ауру адамды динамикалық бақылауды ұйымдастыру қажет. Емге жауап толық болмаған жағдайда (ТСТ₁ немесе СТЖЖ 50-70%, ұстама белгілері сақталған), ауру адам төмендегідей дәрілерді қабылдауды жалғастырады:

• 
  ішке қабылдайтын кортикостероидтарды (тәулігіне преднизолонның 30-60 мг);
  
• 
  ₂-агонистерді.
  

1 сағат ішінде дәрілердің әсері нашар болса (ауру адамның күйі өміріне қауіп туғызатын күй деп есептелінеді; аурудың ауыр клиникалық симптомдары; СТЖЖ тиісті мөлшердің 50-30%; РО₂ < с.б. 60мм; РСО₂ > с.б. 45 мм), науқас адамды қарқынды ем бөлімшесіне жатқызып, төмендегідей ем жасау керек:

• 
  ингаляциялық ₂-агонистерді (5мг дейін) оттегімен бірге небулайзер арқылы беру;
  
• 
  ингаляциялық холинолитиктер (ипратропиум 0,5-1 мл небулайзер арқылы) беру;
  
• 
  преднизолонның 30-60 мг тәулігіне ішке қабылдау немесе преднизолонның (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг 6 сағат сайын вена ішіне егу;
  
• 
  оттегімен емдеу;
  
• 
  қысқа әсерлі теофилиндерді беру мәселесін (егер науқас әсері ұзартылған теофилин-дерді қабылдамайтын болса) шешу керек;
  
• 
  өмірге қауіп төнген жағдайда - өкпені жасанды желдендіруді қолдану.
  

Тұншықпа ұстамасын тоқтатып, науқас адамның күйін тұрақты жағдайға келтіргеннен кейін тыныс тұншықпасының жоспарлы еміне көшеді. Ем тыныс тұншықпасының даму барысының ауырлық дәрежесін (сатыларын) ескере отырып жүргізіледі және бұл ем ТТ-ң базистік емі деп аталады (3-ші кесте). Сатылы емдеу тәсілі қолданылады, ондай емнің мақсаты - тұншықпаны ең аз дәрі қолданып бақылау. Бұл емнің мәні - егер науқас адамның жағдайы нашарласа, онда беретін дәрінің саны мен дәріні беру жиілігі көбейеді (бір саты жоғары), егер науқас адамның жағдайы жақсарып, тұншықпаны жақсы бақылауға болатын болса, онда беретін дәрінің саны және дәріні қабылдау жиілігі азаяды (бір саты төмен). Сатылы ем тәсілінде қандай сатыда болмасын керегіне қарай ұстаманы тоқтату үшін немесе науқас адамның жағдайын жақсарту үшін базисті емге коса қысқа әсерлі 

---

₂-агонистер қолда-нылады, бірақ оларды қабылдау күнге 3-4 реттен жиі болмауы керек.

3-кесте

Аурудың ауырлық дәрежесіне қарай қолдану үшін ұсынылған базистік ем

Ауырлық дәрежесі	Базистік ем	Басқа варианттар
1-саты, кезекпелі ТТ	Ем қажет емес	___
2-саты, жеңіл тұрақты ТТ	Ингаляциялық глюкокортико-идтар (беклометазон дипро-пионат ≤ 500 мкг немесе оның эквиваленті)	Баяу бөлінетін теофиллин немесе кромондар немесе лейкотриен антагонистері
3-саты, орташа ауыртпалық-ты тұрақты ТТ	Ингаляциялық глюкокортико-идтар (беклометазон дипро-пионат 200-1000 мг немесе эквиваленті) + ұзақ әсерлі ингаляциялық 2-агонистер	Ингаляциялық глюкокортикоидтар (бекло-метазон дипропионат 500 - 1000 мг немесе эквиваленті)+баяу бөлінетін теофиллиндер немесе Ингаляциялық глюкокортикоидтар (бекло-метазон дипропионат 500 –1000 мг немесе эквиваленті) + ішке қабылданатын ұзақ әсерлі 2-агонистер немесе Ингаляциялық глюкокортикоидтар (бекло-метазон дипропионат >1000 мг немесе эквиваленті) немесе Ингаляциялық глюкокортикоидтар (бекло-метазон дипропионат 500 -1000 мг немесе эквиваленті) + лейкотриен антагонистері
4-саты, ауыр, тұрақты ТТ	Ингаляциялық глюкокортико-идтар беклометазон дипропио-наттың (> 1000 мкг немесе эквиваленті) + ұзақ әсерлі 2-агонистер + керегіне қарай төмендегі препараттардың біреуі немесе бірнешесі - баяу бөлінетін теофиллин-дер; - лейкотриендер антагонис-тері; - ішке қабылданатын ұзақ әсерлі 2-агонистер - ішке қабылданатын глюко-кортикоидтар

Емнің әр сатысында: егер БД-ң бақылауға қол жеткен болса және оны кем дегенде 3 ай бойы сақтауға мүмкіндік болса, онда сүйемел емнің көлемін сатылап азайтуға тырысады. Егер тұншықпаны бақылаудан шығармауға қол жетпеген болса, онда емнің көлемін көбейтеді.

Базистік еммен қатар этиотропты ем (жоғарыда келтірілгендей), қосымша патогенетика-лық ем жүргізіледі.

БД -ның клиникалы-патогенетикалық варианттарын ескере отырып, базистік емді басқа дәрілік және дәрілік емес емдеу тәсілдерімен толықтырады.

БД -ның атопиялық вариантында себеп аллергендерді қолданып, спецификалық иммунндық ем жасау, элиминациялық ем, диетамен емдеу, баротерапия, инемен емдеу әдістерін қолдану ұсынылады.

---

Инфекцияға тәуелді БД -да инфекция ошақтарын емдеу, муколитикалық ем, баротерапия, инемен емдеу қолданылады.

Аутоиммунндық БД -ында глюкокортикостероидтармен қатар цитостатикалық препараттар қолданылады.

Аспириндік БД -ын емдеу үшін антилейкотриендік дәрілерді қолдануға болады.

Гормонға тәуелді БД -ын емдеуде глюкокортикоидтармен емдеудің жекеленген схемасы қолданылады және кортикостероидтық емнің асқынуларын бақылауды іске асыру керек.

Дизовариальдық өзгерістерде синтетикалық прогестиндер (гинекологпен кеңескеннен кейін) қолданылады.

БД -ң нервті-психикалық вариантында психотерапиялық емдеу әдістері қолданылады.

Адренергиялық дисбаланста емнің ең тиімдісі кортикостероидтарды қолдану.

Аурудың холинергиялық вариантында холинолитикалық препарат атровент немесе құрама препарат беродуал қолданылады.

Этиотроптық және патогенетикалық емдермен қатар симптоматикалық емдер қолданылады.

Антибактериялық емге нашар көнетін тыныс мүшелерінің инфекциялық ауруларымен ауыратын адамдарға иммунокорректорлар (тималин, рибомунил т.б) береді.

БД -ң атопиялық және аутоиммундық варианттарында емдеудің экстрокорпоральдық тәсілдерін (плазмаферез, гемосорбция) қолдануға болады.

Қоймайтын жөтелде қақырық жүргізетін және жөтелді тоқтататын дәрілер қолданылады.

БД -ын ремиссия фазасында емдеу. БД -ң саябыр кезінде қолданылатын емдеу шараларына жататындар:

- аурудың барлық белгілі немесе мүмкін деген болжам себептерін жою;

- спецификалық (белгілі аллерген болғанда) және бейспецификалық (гистоглобилинмен емдеу) гипосенсибилизация жасау;

- бронхолитикалық препараттар, бұрын анықталған дозада қолдану;

- интал (немесе кетотифен) және аэрозольдік кортикостероидтар көмегімен іске асырылатын сүйемел ем;

- инемен рефлекторлы емдеу;

- ЕДТ тұрақты шұғылдану және басқа физиотерапиялық емдер;

- жалпы әлдендіру емі: витаминдер, микроэлементтер.

БД -н емдеу бағдарламасының көлемінде науқас адамды үйрету - басты мәселенің бірі. Оның мақсаты - науқас адамды тыныс тұншықпасымен өмір сүруге үйрету. Пациенттер “астма-мектептен” өтулері керек. Мұндай мектепте науқас адамға элиминациялық емнің ережелерін, ингаляция жасаудың тәсілдерін, жеке пикфлоуметрия жасауды және өзінің денсаулығын бақылай білуді үйретеді. Науқас адам мен дәрігер арасында серіктестік қарым-қатынас қалыптасуы керек.

---

Демікпе күйді (астматикалық статусты ) емдеу.

Тұншықпа күйдің анафилаксиялық вариантының басты емі - дереу вена ішіне болюсті түрде преднизалонның 120-150 мг және 5% эфедрин ерітіндісінің 0,5-1мл (немесе 0,1% адреналин ерітіндісінің 0,2-0,5 мл) егу. Емнің жалғасы еккен дәрілерден болған нәтижеге байланысты болады: препараттың бірінші дозасының әсері әлсіз болса, препаратты қайталап егеді. Жалпы тыныс тұншықпасының бұл вариантын емдеу анафилаксиялық шокты емдеумен бірдей.

Тұншықпа күйдің метаболизмдік вариантын емдеудің басты принциптері - ₂-симпатомиметиктерді беруді тоқтату, күшті бронходилатациялық ем қолдану, глюкокортикостероидтарды егуді дереу бастау, газ алмасудың екінші ретті бұзылыстарын, қышқыл-негізгі күйін, гемодинамиканы түзеу.

Метаболизмдік ацидоздың І сатысында вена ішіне инфузиялық түрде жіберіледі:

1. ГКС-гидрокортизонды 1мг/(кг.сағат) дозасында немесе гидрокортизон дозасына келтірілген басқа препараттарды;

2. Метилксантиндерді - эуфиллин, қан плазмасындағы концентрациясы 10-20 мл/л бола-тын дозада (10 таблетка немесе тәулігіне эуфиллиннің 6 ампуласы);

3. Калий препараттары- калий хлоридінің 0,5% ерітіндісінің 100-200 мл/тәулігіне;

4. Магний препараттары – магний сульфатының 25% ертіндісінің 10-30 мл/тәулігіне.

Калий хлориді және магний сульфаты ерітінділерінің орнына 20-30 мл/тәулігіне панангинді қолдануға болады.

Тұншықпа күйдің ІІ сатысында І сатыда қолданылатын емге қосымша қолданылады:

1. Оттегімен емдеу. РО₂ с.б. 80 мм деңгейінде ұстауға тырысу.

2. Айналымдағы қан плазмасының тиісті көлемін реополиглюкин, натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің және басқа ерітінділердің (гиперкапнияны күшейтетін глюкозадан басқа) көмегімен қалпына келтіру. Гемодинамика көрсеткіштерін еске ала отырып, тәулігіне 2-3 л сұйықтық құйылады.

3. Ацидозды бейтараптау мақсатында натрий гидрокарбонатының ерітіндісін венаға егу.

4. Тамыр іші себінді қан ұю синдромының алдын алу мақсатында қанның ұю уақытын бақылай отырып, вена ішіне гепарин жіберу, 500-10000 ӘБ 2-4 р/тәулігіне.

5. Тамаққа аллергия болғанда энтеральдық сенсибилизацияны азайту үшін тұзды сүргі дәрілерін (іш жүргізетін) және энтеросорбенттерді береді.

Тұншықпа күйдің ІІІ сатысында жоғарыда келтірілген емдерді жалғастыра отырып, реанимациялық шараларға көшеді: вена ішіне егетін дәрімен наркоз жасап, өкпені жасанды желдендіруді бастайды.

---