Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

3) Созылмалы подагралық артрит.

4) Созылмалы тофустық подагра.

Клиникасы. Аурудың негізгі симптомы жедел подагралық артриттің ұстамасы болып табылады. Жиі 40-50 жастағы ұзақ уақыт гиперурикемиясы бар адамдарда кездеседі. Ұстаманың түрткі факторлары: салқын тию, күш түсу, жүйке күйзелісі, ашығу, ішінде пуриндер көп тағамдар (ет, балық, бұршақ т.б.), ішімдік қабылдау, инфекция, жарақат, диуретиктер қабылдау.

Ұстама алдында продромальды белгілер болады: көңілдің көтеріңкі күйі немесе депрессия, делсалдық, қызба, диспепсия. Ұстама кенет, көбіне түнде басталады, өте күшті ауырғандық бой көрсетеді. Буын тез ісінеді, буын үсті қызғылт-көкшіл түске боялады, буын қимылы өте азаяды. Артрит ұстамасы көбіне бірінші табан-башпай буынында болады. Қол ұшы буындарының, шынтақ, тізе және иық буындарының зақымдануы мүмкін. Артрит ұстамасына қоса қызба (қызу кейде 40⁰С дейін көтеріледі), қалтырап тоңу, лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі болады. 5-6 күннен кейін қабыну белгілері біртіндеп азаяды және кейінгі 5-10 күн ішінде науқас адамның көбінде жойылып кетеді, температура мен ЭТЖ қалыпты күйге оралады, буын функциясы қалпына келеді.

Жедел подагралық артритке тән ерекшелік – ауру адамның толық спонтанды жазылуы – болатыны.

Ұстама аралық подагра аурудың дамуының келесі сатысы және ол подагра белгілерінің болмауымен сипатталады. Мұндай күй созылмалы подагралық артрит бой көрсеткенге дейін созылады. Бұл кезеңде болатын буынның ауыруы әдетте буынның қосымша ауруларымен, оның ішінде көбіне остеоартрозбен байланысты болады. Ұстама аралық кезеңнің ұзақтығы әр түрлі. Емделмеген жағдайда подаграның келесі ұстамасы бір жыл ішінде науқас адамдардың 60% қайталайды.

Ұстама аралық кезең біртіндеп қысқара түседі, ұстамалар ауырлай түседі, ақырында процесс созылмалы полиартрит сипатын алады.

Созылмалы тофусты подагра аурудың соңғы сатысы болып табылады, онда полиартрит белгілерінен басқа тофустар пайда болады, олар қабыну клеткалары және фиброз массасымен қоршалған урат кристалдарының жинағы болып табылады. Қараған кезде тофустар тығыз, қозғалмалы, сарғылт немесе ақшыл сары түсті түйіндер болып көрінеді. Жараланған тофустар бор сияқты құрам бөледі. Тофустың орналасатын жерлері: құлақ жарғағы, зақымданған буын үсті, буын беттерінің субхондральды бөліктері, білектің сырт беті, шынтақ аймағы, ахилл және тін асты сіңірлердің үсті.

Подаграның клиникасында басқа органдар мен жүйелердің зақымдану белгілері болады (висцеральды подагра). Висцеральды подаграның ішінде ең жиі кездесетіндері тынжытас ауруы, интерстициальды нефрит, несеп жолының инфекциясы, гломерулосклероз,

---

гипертензиялы нефросклероз, СБЖ түріндегі подагралық нефропатия (подагралық бүйрек).

Қосымша тексерулер. Буындар рентгенографиясы. Сүйек – шеміршек деструкциясының белгілері көрінеді: буын қуысының тарылуы (шеміршектің талқандалуы), субхондральды сүйекте сүйектік тофус түзілетіндіктен сүйек тінінің эпифизінде дөңгелек айқын дефектілердің (оқ тесігі) пайда болуы, тофустың буын қуысына қарай жарылуына байланысты туындайтын буын беттерінің эрозиясы, қабыну және ураттар жиналуына байланысты буын маңы жұмсақ тіндердің тығыздалуы.

Лабораториялық көрсеткіштер. Қанның жалпы анализінде ЭТЖ өседі (әдетте 25-40 мм/сағ.), орташа дәрежелі лейкоцитоз, С-реактивті белоктың анықталуы.

Қанда несеп қышқылының көбеюі (0,42 ммоль/л жоғары еркектерде және 0,36 ммоль/л жоғары әйелдерде). Несеп қышқылы клиренсінің өзгеруі (қалыпты күйде 6-7 мл/мин.): подаграның бүйректік және аралас типінде ол төмендеген, метаболизмдік типінде – қалыпты күйде немесе аздап төмендеген.

Қалыпты жағдайда тәуліктік несептегі несеп қышқылының мөлшері 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).

Подаграның даму барысы. Даму барысының 3 типін ажыратады:

1) жеңіл даму барысы: ұстама жылына 1-2 рет қайталайды және 2 буыннан артық қамтымайды; рентгенограммада буын деструкциясының белгілері болмайды, бүйректің зақымданғаны байқалмайды, тофустар болмайды немесе бірен-саран ұсақ тофустар болады;

2) орташа ауыртпалықты даму барысы: ұстама жиілігі жылына 3-5 рет, 2-4 буын зақымданады, орташа дәрежедегі сүйек-буын деструкциясы, көптеген ұсақ тофустар болады және тынжытас ауруы байқалады;

3) ауыр даму барысында аурудың ұстамасы жылына 5 реттен артық қайталайды, буындар көптеп зақымданған, ауыр сүйек – буын деструкциясы, көптеген ірі тофустар және ауыр нефропатия байқалады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Америкалық ревматологтар ассоциация-сы подаграның төмендегідей диагноз қою критерийлерін ұсынды:

І буын сұйықтығында ураттар кристалдарының болуы және/немесе

ІІ тофустардың болуы (дәлелденген), құрамында урат кристалдарының болуы химиялық немесе поляризациялық микроскопиямен дәлелденген және/немесе

ІІІ төменде келтірілген 12 белгінің 6 болуы:

1) жедел артриттің бір реттен көп өршуі;

2) буынның қабынуы ең жоғарғы деңгейіне (максимумға) бірінші күні жетеді;

3) зақымданудың моноартикулярлық бағыты;

---

4) өршу кезінде буын үсті терісінің қызаруы;

5) бірінші табан-бақайшақ буынының ісінуі мен ауыруы;

6) аяқұшы күмбезі буындарының бір жақты зақымдануы;

7) тофус жөнінде күдік болу;

8) гиперурикемия;

9) бірініші табан-бақайшақ буынының бір жақты зақымдануы;

10) зақымданған буынның асимметриялы ісінуі;

11) рентгенограммада сүйек эпифизінде эрозиясыз қыртыс асты кисталардың болуы («оқ тесігі» симптомы);

12) синовиальды сұйықтықта флораның болмауы. 6 және одан артық белгілердің бірігіп кездесуі аурудың диагнозын дәлелдейді.

Подаграны инфекциялық артриттен, ревматоидтық артриттен және бірінші ретті ОА айыра білу керек.

Инфекциялық және подагралық артриттерге ортақ белгілер: кенеттен басталуы, күшті ауыру, экссудаттың тез көбеюі, қызба. Инфекциялық артритте – анамнезде инфекция немесе жарақат болады, артриттің ұзара дамуы, лимфангоиттың болуы және антибиотиктердің тиімділігі анықталады.

Подаграда анамнезде мезгіл-мезгіл қайталайтын ұстаманың болуы және одан кейін қалдық белгілердің болмайтыны байқалады.

Созылмалы подагралық артрит РА сияқты ұзаққа созылады және мезгіл-мезгіл қайталау береді. Подагра еркектерде, ал РА әйелдерде жиі кездеседі. Подаграда болатын тофустарды кейде ревматоидтық түйіндер деп қабылдайды. РА өзгешелігі подаградағы қайталау өте қатты және қысқа мерзімді болып келеді. Подаграда болатын буын деформациясы буындарда және буын маңы тіндерде ураттар жиналап, олардың талқандалуынан және буын беттерінің айналасында сүйектің өсуінен туындайды, ол РА болатын деформация периартикулярлық тіндерде болатын пролиферативтік құбылыстармен түсіндіріледі. Подаграда буын рентгенограммасында ауруға тән сүйек кемістігі – «оқ тесігі» болады. Тофустар ревматоидтық түйіндермен салыстырғанда тығыздау, түрі дұрыс болмай келеді, кейде олар өте ірі болады. Ірі тофустардың үстіндегі тері жұқарған және ол арқылы оның ішіндегі ақшыл түсті құрылым көрініп тұрады, кейде жыланкөздер пайда болып, ботқа тәрізді ураттар бөлінеді. Буындардың ертеңгілік құрысуы мен ісінуінің бір айдан ұзақ уақытқа созылуы, қол ұшы буындарының симметриялы зақымдалуы, ЭТЖ өсуі, ревматоидтық фактордың болуы РА подаградан айыруға мүмкіндік береді.

Кейде бірінші ретті артрозды подаградан ажырата білу керек болады. Бірінші ретті ОА буынның ауыруының механикалық сипаты болады, синовиттің қайталауы подаграмен салыстырғанда анағұрлым жеңіл болады, терінің ісінуі мен қызаруы онша айқын болмайды, тынышталған кезде бұл белгілер жойылып кетеді, тофустар болмайды, ал рентгенограммада подаграға тән «оқ тесігі» анықталмайды.

---

Ревматизмдік артриттің подаградан өзгешелігі онда аурудың стрептококктік инфекциямен байланысы болады, ірі және орташа буындар зақымданады, зақымдану көшпелі болып келеді, буындарда қалдық белгілер болмайды және жүректің зақымдануы мен басқа ревматизмге тән белгілер бой көрсетеді (тері асты түйіндер, сақина тәрізді эритема, хорея, қабынуға қарсы емнің жақсы нәтижесі).

Жиі подаграны хондрокальциноздан (пирофосфаттық артропатия) ажырата білу керек. Хондрокальцинозда да жедел артриттің ұстамасы болады, сондықтан оны жиі псевдоподагра деп атайды. Бұл ауруда кальций пирофосфатының микрокристалдары буын шеміршегіне жиналады. Хондрокальцинозда артрит ұстамасының пайда болуына хирургиялық іс-әрекеттер, жарақаттар түрткі болса, подаграда пурині көп майлы тамақ және ішімдікті шамадан тыс қолдану түрткі болады. Подаграда артриттің ұстамасы бірінші табан-башпай буынында, ал хондрокальцинозда – ірі буындарда, әсіресе тізе буындарында болады. Подаграда түнге қарай ауру басым болса, хондрокальцинозда ол болмайды. Подаграда кольхицин тез ауыруды тоқтату және қабынуға қарсы әсер береді, ал хондрокальцинозда мұндай әсер байқалмады. Подаградағы созылмалы артрит бунақаралық буындардың басым зақымдануы-мен сипатталса, хондрокальцинозда тізе және ұршық буындары басым зақымданады. Подаграда рентгенологиялық суретте шеміршек асты сүйектің ошақты ыдырауы (лизис) болатын болса, хондрокальцинозда шеміршектің пунктир сызық немесе түзу сызық түріндегі және шеміршектің түрін қайталайтын кальцификациясы болады. Подаградағы синовит сұйықтығында натрий уратының кристалдары болады, ал хондрокальцинозда – кальций пирофосфатының микрокристалдары болады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың типін (бірінші немесе екінші ретті подагра); екінші ретті подагра негізгі аурудан кейін көрсетіледі;

2) клиникалық түрін (жедел ұстама, созылмалы артрит), зақымданған буынды;

3) ауырлығын (даму барысының вариантын): жеңіл, орташа ауыртпалықты, ауыр;

4) асқынуларды (бүйректің зақымдануы және басқалары).

Диагнозды тұжырымдау мысалдары:

1. Бірінші ретті подагра. Оң жақ бірінші табан-башпай буынының артритінің жедел ұстамасы. Жеңіл даму барысы.

2. Жүректің туа болған ақауы (Фалло тетрадасы). Екінші ретті подагра. Оң жақ аяқ ұшының табан-башпай буындары артритінің жедел ұстамасы.

---

3. Подагра, аралас типі. Созылмалы подагралық артриттің қайталауы. Подагралық нефропатия (интерстициальды нефрит). Симптоматикалық артериялық гипертензия.

Емі. Подаграны емдеу артриттің жедел ұстамасын тоқтатудан, ұзақ тұрақты емдеуден және диспансерлеуден тұрады.

Подаграның жедел ұстамасын тоқтату. Науқас адамға толық тыныштық жасау керек. Ауру аяқты жоғары салу керек, аяқ үстіне ішінде мұз, қар бар қабық қою керек, ауырғандық басылғаннан кейін – жылы компресс қойылады. Сұйықтықты көп ішу керек (күнге 2-2,5 л сұйықтық – сілтілі ертінділер, компот, сүт және басқалары).

Подагралық артриттің жедел ұстамасын басу үшін БҚҚП, глюкортикоидтар және колхицин қолданылады.

БҚҚП ішінен қолданылатындары:

- диклофенак 25-50 мг 4 рет/тәулігіне;

- ибупрофен 800 мг 4 рет/тәулігіне;

- индометацин 25-50 мг 4 рет/тәулігіне;

- кетопрофен 75 мг 4 рет/тәулігіне;

- напроксен 500 мг 2 рет/тәулігіне;

- нимесулид 400 мг/тәулігіне.

Колхицинді әдетте БҚҚП тиімсіз болғанда немесе оларды тағайындауға қарсы көрсетпе барында береді. Колхицинді ішке 0,5-0,6 мг әр сағат сайын, артрит ұстамасы тоқтағанға дейін немесе мүмкін ең жоғарғы дозаға (6 мг) жеткенге дейін қабылдайды.

Тез әсер етуі үшін және асқазан-ішек жолдарында болатын асқынулардың алдын алу үшін колхицинді венаға егеді; 10-20 мл физиологиялық ертіндіге колхициннің 3 мг артық емес дозасын қосып, 10-20 мин. ішінде венаға жіберіледі.

Подаграның ұстамасын тоқтату үшін алдын ала жуылған буынға глюкокортикоидтар жібереді. Ірі буындарға преднизолонның 10-40 мг, ұсақ буындарға 5-20 мг жібереді. Глюкокортикоидтарды жүйелі түрде беруге болады, преднизолон 0,5 мг/кг дозасында ішке қабылданады, метилпреднизолон 50-150 мг дозасында венаға жіберіледі.

Ұзақ (тұрақты, перманентті) емдеу. Құрамында пуриндер, майлар және белоктар аз антиподагралық диета белгіленеді. Тағамға ішінде пурин көп тамақтар – етті суптар, экстракттар, бүйрек, бауыр, өкпе, ми, құс еті, шаян, балықтың майлы сорттары, қуырылған ет, жас малдың еті (бұзау еті, қазы еті, балапандар), бұршақты өсімдіктер (ірі бұршақ, ас бұршақ, үрме бұршақ), жас бұршақ, түсті капуста, жұмыртқа, колбасалар қолданылмайды. Ет пен балықты пісірген күйде аптасына 2-3 рет қолданады.

Ашығуға болмайды. Ішімдік ішуді тоқтату керек. Сұйықтықты көп ішу керек – күнге 2-2,5 л.

Подаграның базисті емі – қандағы несеп қышқылының мөлшерін қалыпты күйге келтіретін дәрілерді ұзақ қолдану. Бұл дәрілерді қолданғанда ұстау керек жалпы принциптер:

---