Файл: ВСЕ ТЕМЫ С ДО.docx

I.Дефицит кобаламина:

1.пищевой;

2.при нарушениях всасывания витамина В₁₂ (атрофический фундальный

гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз);

3.заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция,

шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);

4.врожденное отсутствие витамин В₁₂-связывающих компонентов

(например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);

5.дифиллоботриоз.

II.Дефицит фолиевой кислоты:

1.недостаточное поступление ее с пищей;

2.повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе,

эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;

3.нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия,

болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);

4.при алкоголизме и наркомании.

III.Другие причины:

1.врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия,

тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;

2.приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени,

сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);

3.индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные

препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.

Клиническая картина мегалобластных анемий.

Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую.

В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни). Обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях.

Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей. Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза. При мегалобластной анемии учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции, как причины мегалобластных анемий, масса тела больного не снижается. Весьма характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях.

Неврологическое обследование обнаруживает признаки фуникулярного миелоза. При тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании в ряде случаев можно выявить причину мегалобластных анемий, а также установить врожденный или приобретенный ее характер.

Критерии диагноза. Клинический анализ крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови содержание всех клеток снижено, но их размеры увеличены.

В костномозговом пунктате мегалобластный тип кроветворения. Необходимо заметить, чтопункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В₁₂,поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, преобладают клетки красного ростка своеобразного строения (крупные клетки, ядро их нежное сетчатое). Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов - определение концентрации витамина В₁₂и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Биохимический анализ крови- умеренное повышение содержания свободного билирубина (объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке), нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. Часто повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов.

Определение концентрации витамина В₁₂и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий.

Диета больного с бездефицитной мегалобластной анемиейдолжна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень.

Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, составляет витамин В₁₂(цианокобаламин и оксикобаламин).

При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В₁₂соответствующие препараты комбинируют.

Трансфузии эритроцитовпри мегалобластной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики.

Лечение фолиеводефицитной анемиипроводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более. Фолиева кислота при В₁₂-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты.

Прогноз и профилактика. Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения - по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций.

В12 и фолиево-дефицитные анемии.

Пути поступления в организм витамина В12 и фолиевой кислоты.

Значение аутоиммунного механизма патогенеза.

Клиническая картина.

Основные клинические синдромы.

Критерии диагноза.

Лечение.

Исходы.

Профилактика рецидивов.

Диспансеризация.

В основе данного патогенетического варианта анемии лежит дефицит витамина В₁₂, реже - фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин. В результате дефицита происходит нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развивается неэффективный мегалобластический эритропоэз (в норме существующий только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов..

Пути поступления в организм витамина В12 и фолиевой кислоты.

Содержание витамина В₁₂в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 2-5 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В₁₂в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления. В состав витамина В₁₂входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК. Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза.

Витамин В₁₂содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока. Высвободившийся витамин В₁₂связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором - гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Образующийся комплекс (витамин В₁₂+ Р-белок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В₁₂, который соединяется затем с внутренним фактором. Комплекс витамина В₁₂ и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В₁₂в печень - к гепатоцитам и в костный мозг - к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В₁₂с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В₁₂в клетку сначала комплекс витамина В₁₂ с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным.

Печень выделяет витамин В₁₂с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В₁₂не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции.

При дефиците витамина В₁₂замедляется созревание гемопоэтических клеток, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.

Фолиевая кислотапоступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В₁₂они быстро (через 3 нед.-4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком - переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот.

Значение аутоиммунного механизма патогенеза. Имеются данные, свидетельствующие о значении в патогенезе заболевания аутоиммунных механизмов. В сыворотке крови и желудочном соке больных обнаруживают антитела против париетальных клеток слизистой оболочки желудка и внутреннего фактора, которые могут быть ответственны за нарушение всасывания цианокобаламина и анатомическое повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, заболевание достаточно часто сочетается с тиреотоксикозом, гипотиреозом и тиреоидитом Хашимото (заболеваниями аутоиммунного происхождения), сопровождается появлением аутоантител к тиреоглобулину, лимфоцитотоксинов и ревматоидного фактора. При лечении больных глюкокортикоиды могут привести к обратному развитию признаков болезни.

Основными причинами развития В₁₂-дефицитной анемии являются следующие:

- нарушение всасывания витамина В₁₂ (атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли», энтериты с нарушением всасывания, целиакия;

- повышенная потребность в витамине В₁₂(инвазия широким лентецом, дивертикулез толстой кишки, дисбактериоз кишечника, быстрый рост у детей, гипертиреоз, хронические заболевания печени);

- нарушение транспорта витамина В₁₂(дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте);

- нарушение использования при приеме некоторых медикаментов (неомицин, метформин и другие);

- алиментарная недостаточность (редкая причина) главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Основными причинами дефицита фолатов могут быть: 1. Недостаточное поступление(скудный рацион;алкоголизм;нервно-психическая анорексия;парентеральное питание;несбалансированное питание у пожилых). 2. Нарушение всасывания(мальабсорбция;изменения слизистой оболочки кишечника;целиакия и спру;болезнь Крона; регионарный илеит; лимфома кишечника;уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки;прием антиконвульсантов). 3. Увеличение потребности(беременность; гемолитическая анемия; эксфолиативный дерматит и псориаз). 4. Нарушение утилизации(алкоголизм;антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;врожденные нарушения метаболизма фолатов).