Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

В настоящее время тромбогенная теория атеросклероза получила практическое подтверждение в хирургических клиниках при ангиопластике, наложении шунтов, установке протезов, трансплантации органов, применении методов экстракорпоральной очистки крови. Неизбежное при хирургических манипуляциях повреждение эндотелия и активация тромбоцитов способствуют быстрому развитию послеоперационного атеросклероза, о чем убедительно свидетельствуют данные коронарографии после аортокоронарного шунтирования.

Иммунологическая теория атеросклероза предложена А.Н.Климовым (1984). Согласно этой теории ЛПНП и ЛПОНП обладают антигенными свойствами, против них вырабатываются антитела, формируются циркулирующие иммунные комплексы. Фиксация комплексов на сосудистой стенке при нарушении целостности эндотелия способствует их проникновению в интиму артерий. Макрофаги сосудистой стенки также осуществляют захват иммунных комплексов. Нагруженные липидами макрофаги трансформируются в так называемые пенистые клетки, представляющие начальную стадию атеросклероза. Измененные ткани приобретают свойства аутоантигенов с выработкой против них аутоантител. Аутоиммунный процесс способствует дальнейшему распространению атеросклеротического процесса. Помимо указанных механизмов ЛПНП и ЛПОНП оказывают ингибирующее влияние на Т-лимфоциты путем связи со специфическими рецепторами лимфоцитов. Наступает снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов, активация системы клеточного иммунитета. Таким образом, иммунологическая теория атеросклероза основана на следующих фактах:

1. Обнаружение дисфункции иммунной системы при атеросклерозе, характеризующейся высокой активностью гуморального иммунитета при относительном дефиците клеточного звена иммунной системы

(высокий уровень ЦИК, активность комплемента, фагоцитоза).

2. Наличие + признаков иммунокомпетентности у эндотелиальных клеток и, следовательно, высокая степень иммуноопосредованного поражения.

3. Наличие иммунорегуляторных свойств у липопротеидов и возможность иммунной индукции гиперлипопротеидемии.

Вирусная теория атеросклероза обоснована в экспериментах над животными (Бендит, 1983). Придается большое значение заражению герповирусом Эбштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз), онкогенному вирусу Марека, цитомегаловирусами. В пораженных вирусом эндотелиальных клетках сосудистой стенки нарушается липидный обмен. Развитие атеросклеротической бляшки рассматривается как реакция сосудистой стенки на повреждение. У умерших детей с выявленными на секции липидными пятнами в аорте имеет место инфицирование вирусом Эбштейна-Барра.

Моноклональная теория. Некоторые авторы (Бендит,1973) высказывают предположение о сходстве атерогенеза с доброкачественным опухолевым ростом, обусловленным пролиферацией отдельных мышечных клеток-предшественников в результате мутации генов под действием вирусов или химических веществ. Однако, полиморфизм, метаболическая и функциональная гетерогенность клеток сосудов при атеросклерозе не согласуются с клональной гипотезой цитогенеза бляшки (Чазов Е.И., 1986).

Все изложенные теории развития атеросклероза не исключают, а дополняют друг друга. Концепция развития атеросклеротического процесса в ответ на повреждение сосудистой стенки была впервые высказана еще в Х1Х веке Р.Вирховым. В последующем происходило уточнение характера повреждающего фактора. Наибольшее признание получила тория нарушения липидного обмена. Ее убедительным доказательством является наследственная гиперлипидемия, приводящая к раннему и резко выраженному атеросклерозу.

В качестве фактора старения, участвующего в развитии атеросклероза придается значение активизации перикисного окисления липидов с образованием перекисей и альдегидов. Синдром пероксидации усиливается при стрессах, гиподинамии, недостаточном содержании в тканях биоантиоксидантов. Перикиси липидов в артериальной стенке препятствуют превращению в печени стеаринов в желчные кислоты, способствуют деструкции эластических волокон, деполимеризации мукополисахаридов, отложению кальция и развитию фиброзных изменений в сосудистой стенке. Они ингибируют простациклин-синтетазу, образующую простациклин сосудистой стенки.

Среди внешних факторов, определяющих раннее развитие атеросклероза, наиболее существенными в плане антигенной стимуляции являются искусственное вскармливание, массовые вакцинации, отрицательное влияние лавины чужеродных антигенов в условиях технического прогресса.

Генетические аспекты атеросклероза

В генезе семейных дислипидемий решающую роль играют мутантные гены. Пищевые факторы и другие факторы внешней среды второстепенны. Наиболее распространенными генетическими нарушениями обмена липопротеидов являются: семейная гиперхолестеринемия, семейная гипоальфа-липопротеидемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная гипертриглицеридемия.

Семейная гиперхолестеринемия обусловлена мутациями гена, контролирующего синтез ЛПНП-рецепторов, и проявляется в гомо- или гетерозиготной форме. При более редких гомозиготных состояниях (1 случай на 1 млн. населения) клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют или неполноценны. Больные имеют очень высокий уровень липопротеидов низкой плотности в крови, в 8 и более раз превышающий нормальный. Уже в детском возрасте бурно развивается и прогрессирует атеросклероз. Для коррекции ненормального уровня липидов гомозиготы нуждаются в трансплантации печени, поскольку 75% рецепторов к ЛПНП сосредоточено в печени, или в генной инженерии. При более частой гетерозиготной гиперхолестеринемии (1 случай на 500 человек) уровень ЛПНП повышен в 2 – 3 раза. Проявления атеросклероза возникают после З0 лет.

Наиболее распространен ранний атеросклероз у детей и подростков, имеющих низкий уровень антиатерогенных ЛПВП и соответственно апопротеина А в результате мутации генов, контролирующих синтез апо-белков А. Высокая предрасположенность к атеросклерозу у лиц с данным наследственным дефектом (у 1% в популяции) связана с блокадой обратного транспорта холестерина из периферических клеток в печень и кишечник.

При семейной комбинированной гиперлипидемии наблюдается усиленный синтез апопротеинов -β и избыточная секреция ЛПОНП и ЛПНП в клетках печени.

Самой главной причиной повышенного уровня холестерина является обычная полигенная гиперхолестеринемия. Она является результатом взаимосвязанных нарушений многих генов, включая кодирующие синтез апопротеинов А и В, а также диетологических и других внешних факторов и не имеет единой метаболической основы.

Морфология атеросклероза

Патологические изменения при атеросклерозе принято обозначать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения. Наиболее ранними проявлениями являются жировые полоски и липидные пятна. Они характеризуются накоплением в интиме макрофагов и гладкомышечных клеток, содержащих липиды, так называемых пенистых клеток.

В формировании атеросклеротической бляшки имеет значение пролиферация гладкомышечных клеток, приводящая к образованию выпячиваний эндотелия в просвет сосудов, и появление коллагеновых и эластических волокон, способствующих уплотнению бляшки. В процессе формирования бляшки в интиме развиваются иммунные реакции, способствующие в результате воздействия медиаторов клеточного иммунитета фиброзу.

Осложненные поражения включают изъязвление бляшки, кровоизлияния в основание бляшки, микротромбирование.

Как правило, клинические проявления атеросклероза возникают в далеко зашедшей стадии патологического процесса и связаны со значительным сужением просвета артерий. Весьма важно то, что некоторая степень обратимости присуща атеросклеротической бляшке на любой стадии развития за счет ее липидных компонентов.

Первые жировые пятна появляются в аорте к 10 годам жизни и к 25 занимают 30 – 50% ее поверхности. После 40 лет только у 2% людей отсутствуют атеросклеротические изменения в коронарных сосудах, у большинства они имеются в виде фиброзных бляшек. Кальциноз в сосудистой стенке выявляется с третьего десятилетия. У женщин развитие атеросклероза запаздывает на 10 – 5 лет, но с наступлением климакса он быстро прогрессирует.

Влияние атеросклероза на гемодинамику зависит от его морфологической стадии. В период липоидной инфильтрации гемодинамика грубо не страдает. При появлении фиброзных бляшек могут появляться спазмы пораженных сосудов и соответственно ишемия органов.

Классификация. Согласно классификации А.Л.Мясникова в течении атеросклероза выделяют два периода – начальный (доклинический) и клинических проявлений. Период клинических проявлений проходит три стадии: ишемическую, некротическую и фиброзную. Последняя стадия проявляется снижением функции пораженного органа за счет рубцовых изменений и атрофии паренхимы. Выделяют фазы прогрессирования, стабилизации и регрессирования атеросклеротического процесса.

Клиника. Клинические проявления атеросклероза часто носят локальный характер, поражаются преимущественно определенные сосудистые области, при этом поражение имеет различную степень выраженности.

Раньше всего поражается атеросклерозом аорта, особенно ее восходящий отдел и дуга. Атеросклероз восходящего отдела аорты проявляется аорталгией в виде давящих жгучих болей за грудиной, отдающих в руки, шею, спину. В отличие от стенокардии, аорталгия не носит приступообразного характера, продолжается длительно, нередко сочетается с парастезиями в руках. Перкуторно можно определить расширение сосудистого пучка слева, пальпаторно определяется ретростернальная пульсация. При аускультации над аортой выслушивается акцент 2 тона и систолический шум. Систолический шум объясняют образованием пристеночных завихрений крови во время систолы в связи с ригидностью аорты, неровностью ее внутренней поверхности, в части случаев - со склеротическими изменениями створок аортального клапана. Систолический шум усиливается при поднятии рук и запрокидывании головы назад (симптом Сиротинина-Куковерова). Умеренно повышается систолическое АД (симптоматическая атеросклеротическая гипертензия) вследствие снижения систолического растяжения стенок аорты при неизмененном или мало измененном диастолическом АД.

Атеросклероз брюшной аорты проявляется хроническим и острым нарушением мезентериального кровообращения. При хроническом нарушении выделяют брюшую жабу и ишемическую абдоминальную висцеропатию.

Стабильная брюшная жаба характеризуется приступообразной болью в эпи- или мезогастральной области без иррадиации, возникающей через 20–30 минут после приема пищи или спонтанно, сопровождается метеоризмом, продолжается 1–2 часа, купируется нитроглицерином и спазмолитиками.

Ишемическая абдоминальная висцеропатия приводит к атрофии слизистой желудка и кишечника с нарушением их функций, а также дистрофией гепатоцитов, развитием сахарного диабета второго типа. Болевой вариант ишемической абдоминальной висцеропатии характеризуется продолжительными болями (до 4 часов) сжимающего, жгучего характера, отдающими в поясничную область, метеоризмом, похуданием, запорами, плохим аппетитом, тошнотой. Возможно возникновение трофических гастродуоденальных язв, которые характеризуются атипичностью болевого синдрома, отсутствием суточного ритма, сезонности, наличием диспептических явлений.

Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, чаще в бассейне верхней брыжеечной артерии. Возникают приступообразные боли в животе, тошнота, вздутие живота. Боли первоначально локализуются в эпигастрии, около пупка, а затем быстро распространяются по всему живота. Живот в первые часы мягкий, участвует в акте дыхания, выслушивается перистальтика, симптомов раздражения брюшины нет. Через несколько часов общее состояние резко ухудшается, появляются признаки перитонита, нарастает тахикардия, одышка. Острому нарушению мезентериального кровообращения может предшествовать прединфарктное состояние в виде брюшной жабы тяжелого течения с продолжительными болями, плохо купирующимися спазмолитическими средствами. Острый мезентериальный тромбоз является компетенцией хирургов.

При выраженном атеросклерозе аорты в аорте могут возникать аневризмы. Большинство таких аневризм длительное время протекают бессимптомно, но иногда наблюдаются их разрывы, особенно при наличии предрасполагающих факторов ( гипертензия, травмы и др.) Возможно развитие расслаивающей аневризмы аорты – во время гипертонического криза или физического усилия происходит повреждение интимы и проникновение крови между слоями стенки аорты. Наблюдается резкая, мигрирующая по ходу аорты боль, падение АД, снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии, компьютерной томографии.

Атеросклероз почечных артерий проявляется повышением АД, систолическим шумом в проекции почечных артерий, ассиметрией размеров почек, со временем – развитием сморщенной почки. Диагноз подтверждается методами УЗИ, ренографии, сцинтиграфии, аорторенографии.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется слабостью ног, зябкостью, болью в них, перемежающейся хромотой, отсутствием пульсации на сосудах стоп, появлением трофических расстройств, Реовазография, допплерография объективизируют изменения в сосудах, термографическим методом выявляется снижение температуры.