Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Созылмалы бронхиттің қайталауын салқын тию, интеркурренттік инфекция, шамадан тыс денеге күш түсу, тітіркендіргіш газдармен жанасу тудырады. Созылмалы обструкциялы бронхитте біртіндеп өкпе эмфиземасы, кейін – созылмалы өкпе-текті жүрек қалыптасады.

СБ-ң даму ауырлығының 3 дәрежесін ажыратады (1-ші кесте).

1-ші кесте

СБ дамуының ауыртпалық дәрежелері

Симптомдары	Жеңіл дамуы	Орташа ауыртпалықты даму	Ауыр даму
Қайталауы Жөтел Қақырық (саябыр кезде)	Жылына 1 рет, ұзаққа созылады Ертеңгілік 50 мл-ге дейін	Жылға бірнеше рет Тұрақты 50-100 мл	Жылға бірнеше рет Тұрақты Әр түрлі
Ентігу Өкпе эмфиземасы Пневмосклероз ТСТ1 (тиісті мөлшері 90) Өкпе жетіспеушілігі Еңбекке қабілеттілік	Денеге ауқымды күш түскенде + - > 70% Жоқ Сақталған	Денеге болмашы күш түскенде ++ ++ 50-69% Орта дәрежелі Төмендеген	Тұрақты +++ +++ < 50% Ауыр Өте төмендеген

Ескерту: ТСТ₁ – тездетіп сыртқа тыныстаудың 1 сек. көлемі.

Қосымша тексерулер. СБ-ң диагнозын қою үшін міндетті түрде орындау керек: сыртқы тыныс қызметін анықтау, қан анализі, қақырықты цитологиялық тексеру, рентгенологиялық тексеру және ЭКГ.

Сыртқы тыныс функциясын тексергенде міндетті түрде анықтау керек көрсеткіштер: өкпенің тіршілік сиымдылығы (ӨТС), тездетілген өкпенің тіршілік сиымдылығы (ТӨТС), тездетіп сыртқа тыныстаудың 1 секундтік көлемі (ТСТ₁). ТӨТС-ң әр деңгейіндегі сыртқа тыныстау жылдамдығының максимальды мөлшері (СТМ_75-25). Бұл көрсеткіштерді спирография, пневмотахография әдістерінің көмегімен анықтайды.

Обструкциялы бронхитте болатын өзгерістер:

1) % өлшенген ТСТ₁ тиісті мөлшерден азаюы. Европалық респираторлық қоғам созылмалы обструкциялық бронхиттің ауырлық дәрежесін осы көрсеткіштің төмендеу деңгейіне қарап анықтауды ұсынады (кестені қараңыз).

2) Тиффно индексінің (ТСТ₁-ң ӨТС-на қатынасы, % белгіленген) 70% дейін және одан да төмен азаюы.

3) Бронх өткізгіштігі көрсеткіштерінің тәулік ішінде 20% жоғары тербелісі обструкция-лық бронхитке тән емес, ол көбіне тыныс тұншықпасында байқалады.

---

Бронх өткізгіштігінің бұзылу деңгейін СТМ мөлшерінің ТӨТС-тің қандай деңгейде өзгергеніне қарап анықтайды: созылмалы обструкциялы бронхитке тән шеткі обструкцияда сыртқа тыныстау жылдамдығының максимальды мөлшері (СТМ) ТӨТС-ң 50-75%-дық деңгейі тұсында азаяды. Бронх обструкциясының деңгейін өкпе көлемдерінің күйіне қарап та анықтауға болады. Обструкция ірі бронхтар деңгейінде басым болса, өкпенің қалдық көлемі (ӨҚК) көбейеді, ал өкпенің жалпы сиымдылығы (ӨЖС) көбеймейді. Егер шеткі обструкция басым болса, ӨҚК анағұрлым көбейеді және онымен қатар ӨЖСда көбейеді.

Қанды тексеру. СБ қайталауы жоқ кезде шеткі қанда қабыну белгілері болмайды. Ауру қайталаған кезде таяқша ядролы ығысу бар нейтрофильдік лейкоцитоз және ЭТЖ өскені анықталады. Бірақ бұл өзгерістер әрқашан бола бермейді. Обструкциялы созылмалы бронхитпен ауыратын адамдарда гипоксия бой көрсеткенде полицитемиялық синдром қалыптасады: эритроциттердің, гемоглобиннің және гематокрит көрсеткішінің көбеюі, ЭТЖ азайған, қан тұтқырлығы артқан.

Қақырықты тексеру процестің фазасын, қабынудың түрін, ал кейде СБ-ң қайталауының себебін анықтауға мүмкіндік береді. Қабыну процесі қайталауының жалпы белгісі – қақырықтың жасыл – сары түсі және қақырықта нейтрофильдер мен макрофагтардың болуы. Өлшеулі (сандық) микробиологиялық тексергенде табылған қоздырғыштың ауру себебі екенін растайтын критерийлер:

1) антибактериялық ем болмаған жағдайда қақырықтың 1 мкл-індегі табылған қоздырғыш (пневмококк, гемофильдік таяқша және басқалары) концентрациясы 10⁶ тең және одан жоғары болуы;

2) арасына 3-5 күн салып тексергенде 2-3 тексеру материалының 1 мкл-де концент-рациясы 106 тең және одан да жоғары шартты-патогенді микроорганизмдердің табылуы;

3) антибактериялық ем нәтижесінде табылған микроорганизмдердің жойылып кетуі немесе анағұрлым азаюы.

Қақырықта эозинофильдердің, атипиялық клеткалардың, туберкулез микобактериясының, эластикалық талшықтардың табылуы сәйкестігіне қарай аллергиялық патологияны, бронхогендік ракті, өкпе туберкулезін, өкпе абсцесін көрсетеді.

Рентгенологиялық тексеру. Ұзақ уақыт өкпеде өзгерістер болмайды. Созылмалы бронхитте өкпе эмфиземасы мен пневмосклероздың рентгенологиялық белгілері анықталады. Рентгенологиялық тексерудің бронхография, компьютерлік томография сияқты және басқа да түрлері басқа патологиялық өзгерістерді (бронхоэктаздар, туберкулез, рак және басқалары) жоққа шығару үшін қолданылады.

---

ЭКГ созылмалы обструкциялы бронхит және өкпе эмфиземасының фонында қалыптасқан өкпе-текті жүрек синдромында болатын жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы белгілерін анықтауға көмектеседі.

Басқа қосымша тексерулер СБ-та арнайы көрсетпелерге қарап орындалады және олар СБ-ң асқынуларын анықтауда және екшеу диагнозын іске асыруда көмектеседі. Мысалы, бронхоскопия трахея – бронхтық дискинезияның барын анықтауға, қабыну процесінің барын және оның дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар бронхоскопия СБ-ты бронхтың рагынан және бронх туберкулезінен ажыратуға көмектеседі.

Қан газдарын және қышқыл – негіз күйін тексеру тыныс жетіспеушілігінің диагнозын қою және оның ауырлық дәрежесін анықтау үшін маңызды. Радиоактивті ¹³³Хе изотопын қолданып орындалатын радиопульмонография бронх обструкциясымен байланысты өкпе вентиляциясының (желденуінің) біркелкі емес екенін анықтау үшін қолданылады.

Допплерэхокардиография өкпелік артериялық гипертензияның диагнозын қою үшін қолданылады.

Даму барысы. СБ-ң дамуы үдемелі болып келеді. Созылмалы обструкциясыз бронхит онша қатерлі емес дамиды. Созылмалы обструкциялы бронхит қатерлі дамиды, оның нәтижесінде өкпе эмфиземасы, декомпенсациялы өкпе-текті жүрек қалыптасады.

Асқынулары. СБ-та болатын асқынуларды екі топқа бөлуге болады:

1) Инфекциямен байланысты асқынулар:

а) пневмония;

б) бронхоэктаздар.

2) СБ-ң үдемелі дамуымен байланысты асқынулар:

а) тыныс жетіспеушілігі;

б) өкпе эмфиземасы және пневмосклероз

в) созылмалы өкпе-текті жүрек.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1. СБ-ң клиникалық варианты: обструкциясыз, обструкциялы СБ.

2. Процестің фазасы: ремиссия, қайталау.

3. Қабынудың сипаты: катаральды, кілегейлі-іріңді, іріңді қабыну. Мүмкіндігінше себеп факторды көрсетуге тырысу керек.

4. Обструкциялы бронхитта аурудың даму барысының ауырлық дәрежесі (жеңіл, орташа ауыртпалықты, ауыр).

5. Асқынулары.

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы катаральды обструкциясыз бронхит, қайталау фазасы, тыныс жетіспеушілігі О.

2. Созылмалы іріңді обструкциялы бронхит, қайталау фазасы, тыныс жетіспеушілігі ІІ дәрежесі. Өкпе эмфиземасы. Компенсациялы созылмалы өкпе-текті жүрек.

Емі. СБ-ті емдеудің басты бағыттары:

1. Шылым шегуді тоқтату, сыртқы ортаның патогендік факторларының әсерін шектеу.

---

2. Емдеу және реабилитация сұрақтарымен (емдік шараларды дұрыс орындау, қақырықтың жүруіне жағдай жасау, дәрігерлік көмекті мезгілінде алып тұру және басқалары) науқас адамдарды таныстыру.

3. Дәрімен емдеу.

4. Реабилитациялық ем.

Дәрісіз емдеуге жататындары:

а) позициялық дренаж;

б) вибрациялық массаж;

в) мануальдық ем.

Дәрімен емдеу құрамына микробқа қарсы дәрілерді, муколитиктерді, бронходилататор-ларды және иммуномодуляторларды қолдану кіреді.

Бактериялық инфекция себепті СБ қайталағанда қолданылатын басты ем – эмпирикалық антибактериялық ем. Қолданылатын антибактериялық дәрілер: макролидтер, пеницил-линдер, тетрациклиндер, фторхинолондар, цефалоспориндер. Негізінен ішке қабылданатын дәрілер (пероральдық) қолданылады. Парентеральдық препараттар төменгі жағдайларда қолданылады:

• 
  науқас адамның ауыр күйінде;
  
• 
  асқазан-ішек жолы ауруларында (препарат сіңуінің бұзылуы);
  
• 
  ішке қабылданатын дәрілердің төменгі дәрежелі биологиялық жеткіліктігі;
  
• 
  дәрінің ішке қабылданатын түрінің болмауы.
  

Жай асқынбаған СБ төменгі дәрілердің біреуі беріледі:

Азитромицин ішке 500 мл/тәул. – 1-ші тәулікте, кейін 250 мл 1 р/тәул. 4 тәулік бойы;

Амоксициллин ішке 500 мг 3 р/тәул.;

Амоксициллин/клавуланат ішке, 625 мг 3 р/тәул.;

Ампициллин ішке 500 мг 4 р/тәул.;

Кларитромицин ішке 500 мг 2 р/тәул.;

Левофлоксацин ішке 500 мг 1 р/тәул.;

Моксифлоксацин ішке 400 мг 1 р/тәул.;

Спарфлоксацин ішке 400 мг 1 р/тәул. 1-ші тәулікте, кейін 200 мг 1 р/тәул., 4-6 тәулік бойы.

Азитромоциннен басқа препараттардың бәрі 7-10 күн бойы беріледі.

Альтернативті препарат: доксициклин ішке 100 мг 2 р/тәул. 7-10 тәулік бойы.

Обструкциялы СБ-та жай СБ-тегі сияқты амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин тағайындалады. Бұл дәрілерден басқа төмендегі дәрілердің біреуін беруге болады:

Оксациллин ішке 250-500 мг 4 р/тәул.;

Цефазолин е/ішіне немесе в/і 2 г 3 р/тәулігіне;

Цефаклор ішке 500 мг 3 р/тәул.;

Цефуроксим ішке 250-500 мг 2 р/тәул., ет ішіне немесе вена ішіне 750 мг 3 р/тәул.

Барлық препарат 7-10 күн беріледі.

Альтернативті дәрілер:

Сультамициллин в/і немесе е/і 1,5 г 4 р/тәул.;

Цефотаксим венаға немесе етке 2 г 3 р/тәул.;

Цефтриаксон венаға немесе етке 2 г 1 р/тәул.;

Барлық препарат 7-10 күнге беріледі.

Іріңді СБ-та да амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, оксациллин, спарфлоксацин, цефаклор, цефотаксим, цефтреаксон, цефуроксим беріледі. Олардан басқа тағайындауға болатын дәрілер:

---

Цефепим етке немесе венаға 2 г 2 р/тәул.;

Цефексим ішке 400 мг 1-2 р/тәул.;

Цефтазидим етке немесе венаға 2 г 2-3 р/тәул.;

Цефтибутен ішке 400 мг 1 р/тәул.

Емнің ұзақтығы – 7-10 күн.

Альтернативті дәрілер (біреуі ғана қолданылады):

Пиперациллин / тазобактат венаға 2,25 г 4 р/тәул.

Тикарциллин / клавуланат венаға 3,2 3-4 р/тәул.

Цифрофлоксацин ішке 500 мг 2 р/тәул.

Емнің ұзақтығы – 7-10 күн.

Ауыр бөлінетін тұтқыр қақырықта муколитикалық дәрілер жақсы әсер көрсетеді. Таңдамалы дәрілерге жататындары:

Амброксол ішке 30 мг 3р/тәул. 2 тәулік бойы, кейін 30 мг 2 р/тәулігіне.

Ацетилцистеин ішке 200 мг 3-4 р/тәул.

Бромгексин ішке 8-16 мг 3 р/тәул.

Карбоцистеин ішке 750 мг 3 р/тәул.

Тиамфеникол глицинат, ацетилцистеинат ингаляция түрінде 250 мг 1-2 р/тәул.

Бронх обструкциясының ұстамасында: фенспирад ішке, таблетка, 80 мг 2 р/тәул.

Барлық муколитиктер 10-14 күн бойы беріледі.

Қақырық жақсы жүру үшін науқас адам жылытылған ішімдіктерді көп ішуі керек.

Рефлекторлық әсері бар қақырық жүргізетін дәрілерді де қолдануға болады: термопсис шөбінің тұрындысын (0,8-200,0) 1 ас қасықпен 2 сағат сайын ішке қабылдау; калий йодидінің 3% ертіндісін 1 ас қасықпен 3-4 сағат сайын ішке қабылдау.

Бронходилататорлар бронх-обструкциясы синдромында қолданылады. Антихолинер-гиялық дәрілер (ипратропий бромиді – атровент), ксантиндер (теофиллин) және ₂-симпатомиметиктер (беротек, вентолин, сальбутамол) қолданылады. Бронх – обструкция-сы синдромының жеңіл түрінде ипратропиум – бромид беріледі – тәулікке 4 рет ингаляция түрінде (тәуліктік дозасы 160-320 мкг).

Бронх обструкциясы синдромының орташа ауыртпалықты дәрежесінде ипратропий бромиді жүйелі түрде, тәулігіне 3-4 рет ингаляция түрінде, бета-2-симпатомиметиктер (сальбутамол тәулігіне 5-6 рет ингаляция түрінде) қажетіне қарай қолданылады.

Бронх обструкциясы синдромының ауыр дәрежесінде ипратропий бромиді жүйелі түрде (тәулігіне 4 ингаляция), әсері ұзартылған теофиллин (теофэк, теодур, ретафил 300 мг 2 рет күнге немесе эуфилонг бір капсуладан 250 мг 1 рет күнге), қажетіне қарай бета-2-симпатомиметиктер тағайындалады. Құрама дәрілер жақсы әсер етеді: беродуал (ипратропий бромиді + фенотерол), комбивент (ипратропий бромиді + сальбутамол).

Глюкокортикостероидтар (ГКС) күшті қабынуға қарсы әсер көрсетеді және бронх обструкциясын азайтады

---