Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

; бронх обструкциясын бронходилататорлар көмегімен тоқтата алмаған жағдайда тағайындалады. Алғашында спейсер арқылы ГКС-ң аэрозолі беріледі: ингакорт немесе бекотид – 1 рет ішке тыныстау (беклометазонның 50 мкг), күнге 3-4 рет (ең жоғарғы доза 800 мкг). Қабылдау ұзақтығы – 2 аптадан 10 айға дейін. Аэрозольдік ГКС тиімсіз болған жағдайда ішке қабылданатын ГКС қолданылады – преднизолонның 20-30 мг күн сайын 7 күн бойы, кейін 2 апта ішінде беруді тоқтатады.

Жиі қайталайтын, ұзақ және сылбыр ағымды СБ-те Т-буынның, фагоциттердің және макрофагтардың белсенділігін арттыру мақсатында тағайындалатын дәрілер: левамизол (150 мг 1 реттен 3 күн бойы, кейін 4 күн үзіліс);

Т-активин (100 мг тері астына, 1 реттен 5-7 күн бойы);

Диуцифон (ішке 300 мг 7 күн бойы).

Организмнің бейспецификалық төзімділігін арттыру үшін пентоксил (0,2 г 3 рет күнге), метилурацил (0,25 г 4 рет күнге) қолданылады.

Реабилитациялық ем (қалпына келтіру емі) аурудың өршу белгілері басылғанда, тыныс жетіспеушілігі белгілері азайғанда белгіленеді. Ол үшін емдік дене тәрбиесі, массаж, физиотерапия ем тәсілдері, витаминдермен емдеу, санаторийлы-курорттық ем қолданылады.

Болжамы. Жағымсыз болжам ауыр бронх обструкциясы симптомдары, үдемелі тыныс жетіспеушілігі және өкпелік артериялық гипертензия бар науқастарда байқалады.

СБ-пен ауыратындарды ремиссия (аурудың саябыр кезі) кезінде емдеу. Емнің мақсаты – аурудың қайталауының алдын алу және науқас адамды сапалы өмір жағдайларымен қамтамасыз ету. Ол үшін қолданылатын шаралар:

• 
  шылым шегуден бас тарту;
  
• 
  физикалық және химиялық факторлардың жағымсыз әсерін жою;
  
• 
  бронх өткізгіштігінің ең тиімді күйін қамтамасыз ету мақсатында қақырық жүруін жақсарту;
  
• 
  қосалқы ауруларды емдеу;
  
• 
  иммуномодуляторларды қолдану;
  
• 
  грипке және пневмококтарға қарсы вакцинация жасау (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19, бронховаксон, инфлювак).
  

Бұл шараларды іске асыру үшін СБ-пен ауыратын адамдарды диспансерлік есепке алып, кем дегенде жылына 2 рет дәрігер қарап тұрады. Жылына 2 рет (күзде, жазғытұры) бір ай бойы аурудың қайталауына қарсы ем қолданылады.

---

Еңбекке қабілеттік сараптамасы. Ірі бронхтардың бронхитінде уақытша еңбекке жарамсыздық 12-20 күнге, ұсақ бронхтардың қабынуында – 30 күнге дейін созылады.

МӘСК-на жолдама: ІІ-ІІІ дәрежелі тыныс жетіспеушлігі, декомпенсациялы өкпе-текті жүрек синдромдары бар науқас адамдарға беріледі. Тыныс жетіспеушілігінің ІІІ дәрежесі бар науқастарға мамандығына тәуелсіз түрде 2-1-ші топ мүгедектігі белгіленеді.

Санаторийлық-курорттық ем. Жылдың жылы кезінде Қырымның оңтүстігіндегі курорттарда, Кисловодскіде емделуге болады; жылдың кез келген мезгілінде жергілікті санаторийлерде емделуге болады.

Алдын алу шаралары. Созылмалы бронхиттің алдын алудың басты шарасы – шылым шегуді тоқтату. СБ-ң жылына 4 реттен көп қайталауы болатын адамдарға антибиотиктік профилактика емін жасау ұсынылады. Грипке қарсы вакцинация жасау, бронх-өкпе инфекциялық ауруларын мезгілінде емдеу, қоршаған ортаны ластаумен күрес шаралары да созылмалы бронхиттің алдын алу шараларына жатады.

Бронх демікпесі (БД)

Халықаралық анықтау бойынша: «астма-дамуына көптеген клеткалар (мес клеткалары, эозинофильдер, Т-лимфоциттер) қатысатын тыныс жолдарының созылмалы қабынуы. Бейімділігі бар адамдарда ол қайталамалы сырылдар, ентігу, кеудеде салмақ сезіну және жөтел эпизодтарын (әсіресе түнде және/немесе ерте таңертенгілік кезде) тудырады. Бұл симптомдарға қоса жайылмалы, бірақ өзгермелі, кем дегенде жартылай, өздігінен немесе ем әсерінен қайтымды болып келетін бронх тарамдарының обструкциясы қосылады. Онымен қатар қабыну «әр түрлі себептердің әсерінен тыныс жолдарының ынтымақты жауабын күшейтеді». Бұл анықтаудан шығатын тұжырымдар:

1. БД-нің негізін аллергиялық, инфекциялық және нейрогендік текті бронхтардың қабынуы құрайды;

2. БД -нің туындауы тыныс тұншықпасына және басқа аллергиялық ауруларға тұқым қуалайтын бейімділікпен байланысты;

3 БД -ң даму барысында тұншықпа ұстамасы болуы да, болмауы да мүмкін;

4. БД -да емдеу нәтижесінде обструкция толық немесе жартылай қайтымды болады;

5. БД -ң патогенезіне қатысатын басты клеткалар – мес клеткалар, эозинофильдер және Т-лимфоциттер.

БД кең тараған ауру. Ересек адамдар арасында 5% -дан жоғары жағдайда, балалар арасында - 10% жағдайда кездеседі. Балалар арасында еркектер

---

, ересектер арасында әйелдер басым ауырады.

Этиологиясы және патогенезі. Бронх демікпесінің себептері дәл белгілі емес. Бірақ қатысы бар көптеген факторлар бар, олар қатерлі факторлар деп аталады. Төмендегідей қатерлі факторларды ажыратады:

1. Жағдай жасайтын факторлар: атопия және тұқым қуалайтын бейімділік.

2. Себеп факторлар (индукторлар):

а) инфекциялық емес атопиялық аллергендер. Шөптердің маусымдық тозаңдары, тұрмыстық, өндірістік аллергендер;

- дәрілік аллергендер (антибиотиктер, ҚҚБП, сирек - өсімдіктер салицилаты, селективті емес -блокаторлар);

- төсек-орын кенелерінің, жануарлардың (мысық, ит), зеңдердің және ашытқы саңырауқұлақтардың аллергендері;

- тағам аллергендері (балық, жұмыртқа, сүт, жаңғақтар), тамақ қоспалары, бояулар, консерванттар, көмірқышқылды газ.

б) төменгі тыныс жолдарының инфекциясы;

в) механикалық және химиялық факторлар – поллютанттар, ирританттар (металл, ағаш, силикат, мақта шаңдары және басқа шаңдар), тітіркендіретін заттардың булары, сигарета түтіні, өндірістік аэрозольдар;

г) климат, физикалық және метеорологиялық факторлар (ортаның температурасы, ылғалдылық, сыз, барометриялық қысым мен магнит кеңістігінің тербелісі);

д) нервті-психикалық және стрестік әсерлер, денеге күш түсу.

3. Ауырлата түсіретін факторлар: туғанда нәресте салмағының аз болуы, респираторлық вирустық инфекция, аэрополлютанттар (күкірттің қос тотығы, озон, азот тотығы, көміртегінің тотығы және қос тотығы, формальдегид), активті және пассивті шылым шегу;

4. Триггерлер (түрткілер): салқын ауа, денеге күш түсуі, тітіркендіргіш аэрозольдар, эмоция және басқалары.

Жағдай туғызатын факторлар жеке адамның ауруға бейімділігін қамтамасыздандырады. Мұндай факторларға атопия мен тұқым қуалайтын бейімділік жатады. Атопия – сыртқы ортаның аллергендерімен жанасқанда организмнің Е-иммуноглобулинді (Jg E) шамадан тыс көп өндіруге бейімділігі. Тыныс тұңшықпасының дамуына бейімділік дегеніміз тыныс тұңшықпасының дамуын анықтайтын организмде биологиялық кемістіктің болуы. Ондай негізгі биологиялық кемістік - тыныс тұншықпасымен ауратын адамдардың бәрінде болатын, ал сау адамдарда болмайтын бронхтардың өзгерген сезімталдығы мен реактивтілігі.

Себеп (экзогендік спецификалық) факторлар – индукторлар тыныс жолдарының қабынуын тудырады.

Ауырлата түсетін факторлар индукторлар әсер еткен тыныс тұншықпасы-ның даму мүмкіншілігін күшейтеді.

---

Триггерлер – процесті қозғап жіберетін факторлар, олар өздігінен ТТ-ын тудырмайды, ал ТТ бар болса, оның қайталауын тудырады, иммунологиялық және иммунологиялық емес механизмдер арқылы тыныс жолдарының жедел обструкциясының туындауына түрткі болады.

Бронх демікпесі патогенезінің негізі – иммундық (аллергиялық) және иммундық емес реакциялардың нәтижесі ретінде бронхтар қабырғасының жайылмалы қабынуы.

Аллергиялық реакциялардың ішіндегі ең маңыздысы - бірінші типті (реагендік немесе Jg E – ортақтасқан) реакция. Тағамдық және дәрілік аллергияның патогенезіне аллергиялық реакцияның үшінші типі (иммунокомплексті реакция) араласуы мүмкін.

Иммундық емес зақымдаушы реакциялар мес клеткаларының бейспецификалық белсенділігін тудыруға қабілетті әртүрлі факторлардың әсерінен бой көрсетеді. Мұндай факторларға салқын ауа, қабынуға қарсы бейстероидтық дәрілер және басқалары жатады.

Иммундық та, иммундық емес те реакцияның нәтижесінде қабынудың бірінші ретті клеткаларынан (мес клеткалары, эпителий клеткалары, макрофагтар) және екінші ретті клеткаларынан (эозинофильдер, нейтрофильдер, макрофагтар және тромбоциттер) қабыну медиаторлары (гистамин, простагландиндер, лейкотриендер, серотонин және басқалары) бөлінеді. Қабыну клеткалары мен олардың медиаторлары бронх қабырғасының қабынуын тудырады. Бронх қабырғасында пайда болған ерекше қабыну процесі бронхтардың гиперреактивтілігі мен бронх обструкциясын тудырады.

Қабыну нәтижесінде қалыптасатын гиперреактивтілік бронх бұтасының үстеме жауабы болып табылады, оның нәтижесінде әр түрлі эндогендік және экзогендік түрткілердің әсеріне жауап ретінде бронхтар өте жеңіл және өте күшті жиырылатын болады. Аталған түрткілерге жататындар: ацетилхолин, метахолин, гистамин, денеге түсетін күш, салқын ауа, химиялық заттар және басқалар.

Қабыну процесі бронх обструкциясының 4 типін қалыптастырады: жедел, жеделше (қатқыл), созылмалы және қайтымсыз. Обструкцияның жедел типі әр түрлі түрткіге (аллергендер, денеге түсетін күш, салқын ауа, булар, химикаттар, жылау, күлу және басқалары) болатын бронхтық гиперреактивтілігінің нәтижесінде пайда болады. Жедел типті обструкцияны бронхоспазм тудырады және оны қысқа әсерлі ₂ – агонистер көмегі-мен тоқтатуға болады. Обстукцияның жеделше түрі бронхтың кілегей қабығының ісінгені-нен пайда болады, оның бронхоспазммен қоса кездесуі мүмкін, аллергенмен жанасқаннан 6-24 сағат кейін дамиды және кеш тұншықпа реакциясына жатады. Ең тиімді емі – глюкокортикоидтармен емдеу. Обструкцияның созылмалы түрі ұсақ бронхтардың тұтқұр қақырықпен бітелуінен туындайды. Емге тез көнбейді, оның бетін қайыру үшін бірнеше апта қажет. Обструкцияның қайтымсыз түрі бронх қабырғасы склерозданғанда пайда болады, қабынуға қарсы ем шамалы көмектеседі, көбіне стериодтық төзімділік қалыптасады.

---

Бронхтардың гиперреактивтілігі мен бронх обструкциясы клиникалық бронх обструкциясы синдромын тудырады. Бұл синдромның басты белгілері – тыныс алудағы қолайсыздық (дискомфорт), экспираторлы ентігу, тұншықпа ұстамасы, сыртқы тыныс-таудың ұзаруы, сыртқа тыныстау кезінде басым естілетін ысқырықты сырылдар.



Патоморфологиясы. Бронх ішінде кілегейлі тығындар болатындықтан альвеолалар басылмайды, сондықтан өкпелер қампиып үлкейген, кеуде қуысын толық толтырып тұрады, өкпе массасы қалыпты күйде. Қою тұтқыр қақырық көп болады. Тұншықпа күйі (астматикалық статус) шегіне жеткен кезде орташа және ұсақ бронхтар тұтқыр қақырық тығынымен бітеледі, ол тығынның құрамына кілегейдің, сарысулық протеиннің, қабыну клеткаларының, сылынған эпителий клеткаларының қоспасы кіреді. Бронх бұтасының бойында төсеніш мембрана қалыңдағаны, бронх қабырғасының салалы бұлшық етінің гипертрофиясы, кілегей қабығы асты қабат бездерінің (бокал тәрізді клеткалардың) гиперплазиясы, бронх қабырғасының эозинофильдерден, мес клеткаларынан және лимфоциттерден тұратын инфильтрациясы, субэпителиальды фиброз анықталады.

Классификациясы. ДДҰ (1992 ж) Бронх демікпесніңі төмендегідей классификациясын бекітті (ХАК-10):

J.45. Бронх демікпесі.

J.45.0. Аллергия басым демікпе, оның құрамы:

Аллергиялық бронхит

Аллергиялық ринит пен демікпе

Атопиялық тұншықпа

Экзогендік аллергиялық демікпе

Пішендік қызба

J.45.1. Аллергиялық емес демікпе

Идиосинкразиялық тұншықпа

Эндогендік аллергиялық емес демікпе

J.45.8. Аралас демікпе

J.45.9. Анықталмаған демікпе

Демікпелі бронхит

Кеш пайда болған демікпе

J.46. Демікпе күйі (астмалық статус)

Жедел ауыр демікпе

Келтірілген классификация клиникада қолдануға қолайсыз, онда ең тиімді ем қолдануға қажет аурудың жеке ерекшеліктері еске алынған. Россия пульмонологтарының 4-ші ұлттық конгресінің ұсынысын және ДДҰ ұсынған ауру ауырытпалығының классификациясын ескере отырып, кей авторлар практикалық жұмыста төмендегідей классификацияны қолдануды ұсынады:

1. Бронх демікпесінің түрі:

1.1. Экзогендік БД (аллергиялық, атопиялық, инфекциялы-аллергиялық, иммунологиялық).

1.2. Эндогендік БД (аллергиялық емес, атопиялық емес, инфекциялы-аллергиялық емес, иммунологиялық емес).

---