Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Жүрек тондары әлсіреген (тұйықталған), жүрек ұшы тұсында онша күшті емес систолалық шу естіледі (емізікше еттерінің дисфункциясы), өте сирек шоқырақ ырғағы (протодиастолалық ритм) естіледі.

МИ өте жедел сатысында жүрек ырғағының бұзылыстары (топтасқан, ерте, қарыншалардың фибрилляциясы мен діріліне көшетін қарыншалық экстрасистолалар, жыбыр аритмиясы т.б.), аритмиялық шок немесе коллапс жиі кездеседі, сол қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі сирек кездеседі. Басқа органдар мен жүйелер жағынан онша көзге түсерліктей өзгерістер болмайды.

ЭКГ «МИ-дегі ЭКГ» тарауын қараңыз.

Жедел кезең некроздың қалыптасуы, оның ыдырап тарауы, тыртық пайда болуының бастапқы кезеңіне сәйкес келеді, ол 7-10 күнге созылады. Бұл кезеңдегі аурудың белгілері некроз массасының ыдырауымен, оның грануляциялық тінге алмасуымен және миокард некрозына байланысты жүрек – тамыр жүйесі жағынан болатын өзгерістермен байланысты болады.

Жедел кезеңде әдетте ауырғандық болмайды. Оның сақталуы некроз аймағының кеңуімен және эпистенокардиялық перикардит (2-3-ші тәулікте) туындауымен байланысты болады. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан тахикардия, гипотонияға икемділік, жүрек тондарының әлсіреуі, жүрек ұшы тұсында систолалық шу, жүрек үстінде перикард үйкелісінің шуы анықталады.

Жедел МИ-ң ең маңызды белгісінің бірі – резорбциялы – некроз синдромы, ол некроз массасының ыдырауы және некроз зонасында асептикалық қабынудың дамуымен байланысты бой көрсетеді. Резорбциялы – некроз синдромының белгілеріне дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, қабынудың биохимиялық белгілері және кардиомиоциттердің ыдырау белгілері жатады.

Дене қызуы 2-ші тәулікте 37-38⁰ дейін көтеріледі және 3-7 күнге созылады. Одан ұзақ болатын субфебрилитет миокард инфарктісінің асқынулары – тромбоэндокардитте, пневмонияда, перикардитте кездеседі.

Лейкоцитоз (10-12х10⁹/л, сирек 15х10⁹/л жететін) 3-4 сағаттан кейін пайда болады, ең жоғарғы шегіне 2-3-ші күні жетеді, 3-7 күнге созылады. Лейкоформулада солға қарай ығысу болады.

ЭТЖ 2-3-ші күннен бастап өсе бастайды, ең жоғарғы деңгейіне 8-12-ші күні жетеді. Әдетте қалыпты күйге 3-4 аптадан кейін оралады.

МИ тән белгі: «қайшы» феномені (немесе «айқас» феномен): 1-ші аптаның аяғында лейкоцитоздың төмендей бастауы байқалса, ЭТЖ-ің көтеріле бастауы байқалады.

Қабынудың биохимиялық белгілеріне бейспецификалық белгілер – қанда фибриногеннің, серомукоидтың, гаптоглобиннің, сиал қышқылдарының, 

---

₂ – және -глобулиннің көбеюі, С-реактивті протеиннің пайда болуы жатады. Бұл көрсеткіштердің динамикасы ЭТЖ динамикасына ұқсас (22-кесте).

Кардиомиоциттердің ыдырау (талқандалу) белгілеріне (маркерлеріне) аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, гликогенфосфорилаза ферменттері, сонымен қатар миоглобин, Т және J кардиотропиндері жатады. Бұл заттар миокард некрозында ғана емес, қаңқа бұлшық еттерінің некрозында да қанға енеді. Бірақ бұлардың ішінде кардиоспецификалық қасиеті барлары: креатинфосфокиназаның МВ изоферменті (КФК – МВ), лактодегидрогеназа – 1 (ЛДГ-1), гликогенфосфорилазаның ВВ изоферменті (ГФ – ВВ). Кардиомиоциттер ыдырауы маркерлерінің динамикасы 1-кестеде келтірілген.

Тропонин – миофибрилдердің құрамына кіретін белок, 3 суббірліктен тұрады: тропонин Т; тропомиозинмен (Tropomyosin) қосылып, нативті тропомиозин комплексін түзеді; тропонин J, миозиннің АТФ-азалық белсендігін және актинмиозин өзара әрекеттестігін тежейді (Jnhibition); тропонин С, кальций иондарымен ұқсастығы бар және ол кальций иондарымен байланысады (Calcium). МИ диагнозын қою үшін Т және J тропониндерін анықтайды. МИ-да Т тропонинді анықтау әдісінің телімділігі 90-100% құрайды және КФК, ЛДГ, миоглобин телімділігінен (спецификалығынан) жоғары болады.

J тропонині де миокард некрозының жоғары спецификалы маркері деп есептелінеді.

С тропонині кардиомиоциттерден басқа көлденең жолақ бұлшық еттерде болады, сондықтан оның концентрациясын анықтау МИ диагнозын қоюда қолданылмайды.

Миоглобин – құрамында гем бар хромопротеид, қаңқа бұлшық еті мен миокардта оттегін тасымалдайды. Миоглобиннің қанда көбеюі МИ-нен басқа оттан болған күйікте, электрошокта, қаңқа бұлшық еттерінің зақымданғанында, тіндердің жаншылу синдромында байқалады.

Миозинді қанда анықтау МИ диагнозын қоюда кең қолданылмайды, себебі тестінің телімділігі онша жоғары емес.

Креатинфосфокиназа (КФК) ЛДГ қатысуында креатиннің қайтымды фосфорлануын катализдейді. КФК 3 изоферменті бар: КФК – ММ (бұлшық еттік), КФК – МВ (жүрекке тән) және КФК – ВВ (миға тән).

МИ-да қан сарысуында КФК белсенділігін көтерілуі 95-99% науқас адамдарда кездеседі, оның спецификалығы 80-98% жетеді. Миокард үшін КФК жоғары спецификалы фермент болып табылады, сондықтан оның қандағы деңгейін анықтау МИ диагнозын қою үшін маңызды тест болып есептеледі.

Лактатдегидрогеназаның 5 изоферменті болады, олардың ішінде миокардта, мида, бүйректерде ЛДГ₁ және ЛДГ

---

₂ изоферменттері басым болады, ал бауыр мен қаңқа бұлшық еттерінде ЛДГ₄ және ЛДГ₅ изоферменттері басым болады. Миокард инфарктісінің диагнозын қоюда миокардқа тән ЛДГ₁ ферментінің концентрациясын анықтау қолданылады.

Гликогенфосфорилаза (ГФ) – цитозольдық фермент, ол глюкозаның гликогеннен бөлінуін (гликогенолиз) реттейді. ГФ үш изоферменті бар: бауырда ГФ – НН изофермент, қаңқа бұлшық етінің миоцитінде ГФ – ВВ мен ГФ – ММ болады. МИ-де ГФ – ВВ изоферменті көбейеді (мидың зақымданғаны жоқ болса).

Аспартатаминотрансфераза (аспарагиндік аминотрансфераза, АСТ) амин тобының аспарагин қышқылынан (амин қышқылы) кетоглутар қышқылына (кетоқышқыл) көшуін катализдейді. АСТ миокардта, қаңқа бұлшық етінде, бауырда, бүйректе, өкпелерде, ұйқы безінде және басқа органдар мен тіндерде болады. Сондықтан АСТ кардиоспецификалық фермент болып есептелмейді. Бірақ науқас адамның қан сарысуында АСТ концентрациясының көбеюі МИ белгісі болуы мүмкін (көрсетілген органдардың зақымдануы болмаса).

ЭКГ. «Миокард инфарктісіндегі ЭКГ» тарауын қараңыз.

Миокард инфарктісінің жеделше кезеңі тыртықтың қалыптасуымен, некроз массасының толық грануляциялық тінмен алмасуымен сипатталады.

Ми-дағы резорбциялы – некроз синдромы мен биохимиялық маркерлер көрсеткіші

Көрсеткіштер	Қанда көбею мерзімі			Норма
	Басы	Ең жоғарғы деңгейі	Ұзақтығы
Т-тропонині	3-4 сағ.	12-72 сағ.	10-15 күн	0-0,1 нг/мл
J тропонині	4-6 сағ.	24 сағ.	5-10 күн	0-0,5 нг/мл
Миоглобин	2-3 сағ.	6-10 сағ.	24-32 сағ.	50-85 нг/мл
Креатинфосфоки-наза (КФК)	3-8 сағ.	24-36 сағ.	3-6 күн	10-195 ХБ/л
КФК – МВ (МВ – фракциясы)	4-8 сағ.	12-24 сағ.	2-3 күн	0,24 ХБ/л (жалпы КФК < 6%)
КФК – МВ изоформалары	1-4 сағ.	4-8 сағ.	12-24 сағ.	МВ2/МВ1 > 1,5
КФК – МВ mass	3-4 сағ.	12-14 сағ.	3-4 күн	0-5 нг/мл
Лактатдегидро-геназа	8-10 сағ.	24-72 сағ.	10-12 күн	0,8-4 ммоль/сағ.л 370С (Севел және Товарен бойынша)
ЛДГ1 (изоформ 1 ЛДГ)	8-10 сағ.	48-72 сағ.	10-14 күн	240-480 ХБ/л оптикал тест жалпы ЛДГ 15-25% ЛДГ1/ЛДГ2 – 0,45-0,74
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	6-8 сағ.	24-36 сағ.	5-6 күн	0,1-0,45 мкмоль/ч. мл
Дене қызуы	1-2 тәул.	2-3 тәул.	3-7 күн, ауқым-ды трансму-ральды ми 10 күнге дейін	370 жоғары емес
Лейкоцитоз шеткі қанда	3-4 сағ.	2-3 тәул.	3-7 күн	4,0-8,0х109/л
ЭТЖ	2-3 күн	8-12 күн	3-4 апта	Еркек. 10 мм/сағ. дейін Әйел. 15 мм/сағ. дейін
Серомукоид	1-ші тәул.	-	10-14 күн	0,22-0,28 г/л
Сиал қышқылдары	24 сағ.	5-10 тәул.	1-2 ай	0,130-0,200 бірл.
Гаптоглобин	2-тәул.	3-4 тәул.	1-2 апта	0,28-1,9 г/л
Фибриноген	48 сағ.	3-5 тәул.	1-2 апта	2-4 г/л

---

Бұл кезеңнің ұзақтығы 6-8 апта. Жеделше кезең ұзақтығы некроз зонасының көлеміне, науқас адамның реактивтілігі мен жасына және МИ-ң асқынуының бар – жоғына байланысты болады. Асқынбаған МИ-да жеделше кезеңнің даму барысы жағымды болып келеді. Науқас адамның жалпы күйі қанағаттанарлық дәрежеде болады. Ауырғандық әдетте болмайды. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан ЖЖЖ мен АҚҚ (артериялық гипертензия болуы мүмкін) қалыпты деңгейге оралады, систолалық шу жойылып кетеді.

Жеделше кезеңінде резорбциялы – некроз синдромының белгілері жойылады.

ЭКГ. «Миокард инфарктісіндегі ЭКГ» қараңыз.

Инфарктіден кейінгі кезеңде некроз ошағында тыртық толық қалыптасып, жүрек – тамыр жүйесі жаңа қызмет ету жағдайына толық бейімделеді.

Бұл кезеңде ауырғандық болмайды. Кейде инфаркттан кейінгі стенокардия пайда болады. Некроз ошағы бар екенін және тыртық қалыптасу процесін көрсететін барлық көрсеткіштер (ЭКГ, ферменттердің белсенділігі) қалыпты күйге оралады. Аурудың жедел кезеңінде пайда болатын инфарктан кейінгі синдром (Дресслер синдромы) ұзақ сақталуы мүмкін. Аритмиялар мен созылмалы жүрек әлсіздігінің белгілері болуы мүмкін.

---

Миокард инфарктісінің атипиялық түрлері.

Абдоминальдық (гастралгиялық) түрі 3% жағдайда сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының инфарктісінде (диафрагмалық) байқалады, ауырғандық семсерше өсіндінің астында және эпигастрийдің жоғары бөлігінде орналасады. Ауырғандық екі жауырынға, жауырын аралығына тарайды. Ауырғандыққа қоса жүрек айну, құсу, ықылық ату, кекіру сияқты диспепсиялық белгілер болады. МИ бұл түрін көбіне іш теспесінен айыра білу керек.

МИ астматикалық түрі егде жастағы адамдарда және емізікше еттер некрозданып, кейін митральдық кемістік пен өкпе артерияларында қан қысымы көтерілетін адамдарда байқалады. МИ бұл түрінде сол қарыншалық жедел жүрек әлсіздігінің көріністері – жүрек тұншықпасы және өкпе шеменінің клиникалық көріністері байқалады.

Екі қарыншаның миокард инфарктісінде науқас адамдарда оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері (өте тез, «себепсіз» пайда болатын тахикардия, цианоз, бауырдың өсуі, мойын веналарының ісінуі, сирек – сирақта ісінудің пайда болуы) көрініс береді.

МИ аритмиялық түрі көлемді, трансмуральды және қайталаған инфарктіде, әсіресе егде тартқан адамдарда кездеседі, жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары және оларға сәйкес симптомдармен сипатталады. Көбіне қарыншалық тахикардия, қарынша үстілік тахикардия, пароксизмальды жыбыр аритмиясының ұстамалары, жедел туындайтын Гис будасы сабағының блокадасы кездеседі. Жиі аурудың бастапқы сатысында Морганьи – Адамс – Стокс синдромы байқалады. Көп жағдайда бұл вариант гипотензиямен, аритмиялық шокпен немесе жедел жүрек әлсіздігімен асқынады. Клиникалық ерекшелігіне ми ишемиясының белгілерінің (бас айналу, құлақ шулау, көздің алды қарауытуы, талма күй) болатыны жатады. Инфарктінің бұл вариантының болжамы жағымсыз болып келеді.

МИ коллаптоидтық түрі қайталаған, аумақты трансмуральды инфарктіде кездеседі, жүрек тұсының ауыруы болмайды, кенеттен болатын талма күй, бас айналуы, көз алдының қарауытуы, АҚҚ түсіп кетуімен сипатталады. Науқас адамды салқын тер басады, тахикардия болады, аритмия болуы мүмкін, пульс толықтығы әлсіз болып келеді. Ауру адам есінен танбайды.

---