Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Асқазан мен он екі елі ішектің симптоматикалық жаралары басқа ауыр аурулар фонында (миокард инфарктісі, қолқаның атеросклероз текті құрсақ бағанының стенозы, өкпенің созылмалы аурулары, бауыр циррозы, активті гепатит, уремия, панкреатит, ревматоидтық артрит, эритремия, гиперпаратиреоз, Золлингер – Эллисон синдромы), экстремальді жағдайларда (жарақат, күю, операция) және «ульцерогендік» дәрілерді [стероидтар, аспирин, БҚҚП (бутадион, индометацин т.б.)] және басқа жағдайларда туындайды. Симптоматикалық жараға жедел даму (жедел жаралар), асқазанның кілегей қабығының көптеп зақымдануы, жаралардың асқазанда басым орналасуы, жараның көлемінің аумақты болуы, клиникалық белгілерінің айқын еместігі және қан кетуге бейімділік тән болып келеді.

Жара ауруының даму барысы. Ауыртпалық дәрежесіне қарай жара ауруының жеңіл дамуын, орташа ауыртпалықты дамуын және ауыр дамуын ажыратады (жара ауруының классификациясын қараңыз).

Процестің фазалары. Жара ауруының даму барысында қайталау (өршу), толық емес және толық ремиссия фазаларын ажыратады.

Жара ауруының қайталау (өршу) фазасында жара ауруына тән белгілердің бәрі, оның ішінде эндоскопиялық белгілер де (биік және тегіс жиектері бар дөңгелек жара, айналасында перифокальды қабыну белгілері бар) болады. Жараның айналасындағы кілегей қабық ісінген, қызарған. Биоптатта – некроз детриті, ыдыраған нейтрофильдер, бірен-саран эритроциттер, коллаген талшықтарының деструкциясы болады. Кілегей қабықта хеликобактериялар, стрептококтар, стафилококтар, эшерихия, Candida туыстығының саңырауқұлақтары анықталады.

Беті қайтқан өршу фазасында клиникалық белгілер жойылып кетеді, жараның мөлшері кішірейеді, «ақшыл қызғылт» тыртық пайда болады, инструментальдық әдістермен тексергенде активті гастродуоденит белгілері анықталады.

Ремиссия фазасында аурудың клиникасы, жара ойығы болмайды. Эндоскопияда әуелі «ақшыл қызғылт», кейін ақ тыртық анықталады, кілегей қабықтың қабыну белгілері, қан құйылу және тиіп кеткенде қанталау белгілері болмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық вариантын (асқазан жарасы және он екі елі ішек жарасы); 2) аурудың түрін (бірінші рет анықталған, қайталама); 3) жараның орнын; 4) даму барысының фазасын: қайталау, беті қайтқан өршу, ремиссия; 5) асқынуларын.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

---

1. Асқазанның кіші иінінің жара ауруы, үлкен жара, орташа ауыртпалықты, қайталау фазасы. Созылмалы жайылмалы гастрит.

2. Он екі елі ішек жарасы ауруы: буылтықтың 0,4-0,5 см жарасы, орташа ауырпалықты, қайталау фазасы. Күшейген секреторлық функция. Он екі елі ішектің тыртықты деформациясы.

3. Асқазанның жара ауруы: асқазан қақпа аймағының жарасы 0,6-0,7 см, орташа ауыртпалықты, қайталау фазасы. Тыртықты пилоростеноз.

Емі. Емнің жалпы принциптері:

1. Шылым шегуден бас тарту.

2. Алкагольдік ішімдікті шегеру, мүмкін болса, толық бас тарту.

3. Стероидтық және бейстероидтық қабынуға қарсы препараттардан бас тарту немесе оларды қабылдауды шегеру.

4. Тиімді тамақтану. №1 стол негізінде тамақты бөліп және жүйелі ішу.

Дәрімен емдеудің принциптері:

1. Helicobacter pilori-ді эрадикациялау (жою).

2. Қышқыл – пепсиндік агрессияны басу.

3. Моторлы – эвакуациялық бұзылыстарды түзеу.

4. Асқазан мен он екі елі ішектің кілегейлі – бикарбонатты барьерін (бөгетін) қалпына келтіру.

5. Реперативтік процестерді стимуляциялау.

Жара ауруын емдеуде қолданылатын басты препараттар:

1. Бактерияларды жоятын антибактериялық дәрілер (антибиотиктер, метронидазол және оның аналогтары);

2. Ауырғандықты тоқтатуға және жараның тыртықтануына жағдай жасайтын антисекреторлық дәрілер (гистаминнің Н₂-рецепторларының блокаторлары, Н-К-АТФ-азаның блокаторлары, висмут препараттары);

3. Антацидтер: актал, алмагель, гастал, гастерин-гель, гемоксил-лак, маалокс, фосфалюгель;

4. М-холиноблокаторлар: гастроцепин, пирензепин.

Антихеликобактерлік дәрілерге жататындар:

1. Амоксициллин (пенициллиндер тобы) НР-ға бактериоцидтік әсер көрсетеді, 0,5 г күнге 4 рет немесе 1,0 күнге 2 рет ішке, тамақтың соңында қабылданады, ем курсі 7-14 күн.

2. Кларитромицин немесе клацид (макролидтер тобы) НР бактериостатикалық әсер көрсетеді. 0,25 немесе 0,5 г күнге 2 рет, тамақтың соңында ішке қабылданады. Ем курсі 7-14 күн.

3. Тетрациклин НР бактериоцидтік әсер көрсетеді, 0,5 г күнге 4 рет немесе 1,0 күнге 2 рет, тамақтың соңында ішке қабылданады, ем курсі – 10-14 күн.

4. Метронидазол 0,25 г 4 рет немесе 0,4-0,5 г күнге 2 рет, тинидазол 0,5 г күнге 2 рет тамақтың соңында ішке қабылдайды, ем курсі 7-14 күн.

5. Висмут қоспалары (де-нол, вентрисол) жергілікті бактериоцидтік әсері болады; 120 мг күнге 4 рет немесе 240 мг күнге 2 рет аш қарынға, тамақтан 30 мин. бұрын немесе 2 сағат кейін ішке қабылданады, ем курсі 7-14 күн.

Пилоридтің (ранитидин – висмут цитрат) антихеликобактерлік, антацидтік және цитопротекторлық әсері болады, 400 мг күнге 2 рет қабылданады.

---

Антисекреторлық препараттарға жататындар:

1. Гистаминнің Н₂-рецепторларының блокаторлары:

• 
  ранитидин (ІІ буын) 150 мг күнге 2 рет, сағат 8⁰⁰ және 20⁰⁰;
  
• 
  фамотидин (ІІІ буын) 20 мг күнге 2 рет, сағат 8⁰⁰ және 20⁰⁰;
  
• 
  низатодин (оксид).
  

2. Н – К – АТФ-аза блокаторлары (протон сорғысының ингибиторы) тұз қышқылының тыстама клеткалардан шығуына кедергі тудырады:

• 
  омепразол (омез, ласен) 20 мг күнге 2 рет;
  
• 
  пантопрозол 40 мг күнге 2 рет;
  
• 
  лансопрозол 30 мг күнге 2 рет.
  

Бұл топ дәрілерінің антисекреторлық әсерімен қатар жеке антимикробтық әсерлері болады.

Тұз қышқылы мен пепсиннің кілегей қабыққа агрессивті әсерін азайту үшін жара ауруын емдеуде антисекреторлық дәрілермен қатар антацидтер және М – холиноблокаторлар да қолданылады.

Антацидтерді аурудың жедел кезеңінде 5 күннен 10-14 күн мерзімге тағайындайды. Көбіне қолданылатын антацидтер: актал (2 таблетка), алмагель (30 мл), гастал (2 таблетка), гастерин – гель (16 мл), маалокс (15 мл), фосфалюгель (16 мл). Оларды әдетте тамақтан кейін 1,5-2 сағат өткен соң, ұйқы алдында және ауыру ұстамасы мен қыжыл кезінде қабылдайды. Монотерапия түрінде олар қолданылмайды.

М – холиноблокаторлар холинергиялық синапстарда ацетилхолиннің әсерін бөгейді. Қазіргі кезде М₁ – холинорецепторлардың селективті блокаторлары қолданылады: гастроцепин, пирензепин: 50 мг күнге 2 рет ертеңгілік және кешкі тамақтан 30 мин. бұрын қабылдайды.

---

Антихеликобактерлік терапия. Маастрихт ұсыныстары (1996) мен Россияның гастроэнтерологиялық ассоциациясының ұсыныстары (1997) бойынша антихеликобактерлік ем көрсетпелері 3 топқа бөлінеді:

• 
  гастродуоденальдық жарада инфекция табылған жағдайда антихеликобактерлік ем аурудың қайталауы кезінде де, ремиссия кезінде де міндетті түрде жүргізілуі керек; сонымен қатар антихеликобактерлік ем асқазанның MALT-омасында, созылмалы атрофиялық гастритте, асқазан рагіне байланысты жасалған резекцияның алғашқы кезінде іске асырылуы керек;
  
• 
  жарамен байланысты емес диспепсия, жақын тумаларда асқазан рагі болғанда, БҚҚП емдегенде, рефлюкс – эзофагитте (оған байланысты ұзақ уақыт антисекреторлық дәрілер қабылданған болса), асқынған жараға байланысты операция жасалғаннан кейін;
  
• 
  антихеликобактерлік емді аурудың белгісіз дамуында, әсіресе бала шақта және қосымша гастроэнтерологиялық емес аурулар (ЖИА, өкпе аурулары, эндокриндік жүйе аурулары т.б.) болса.
  

Антихеликобактерлік эрадикациялық емге қазіргі кезде қойылатын талаптар:

1) инфекция жұққан науқас адамдардың кем дегенде 90% емнің тиімді болуы;

2) қысқа ем курстерін (7 күннен ұзақ емес) қолдану;

3) емнің қауіпсіздігі - 5% артық жағымсыз әсер болмауы керек.

Қазіргі кезде қолданылып жүрген антихеликобактерлік эрадикациялық ем схемалары:

1. Висмут – үштік емі («анти НР емнің алтын стандарты», таңдама схема):

Де-нол 120 мг 4 рет тамақтан 30 мин. бұрын (3 рет) және 1 рет ұйқы алдында +

Тетрациклин 0,5 г 4 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақтан кейін +

Метронидазол 250 мг 4 рет тамақ қабылдау кезінде немесе тамақтан кейін.

Ем курсі 7-14 күн.

2. Протон сорғысы ингибиторы – үштік емі.

а) Омепразол 20 мг 2 рет, 8⁰⁰ және 20⁰⁰ сағатта

Кларитромицин 250 мг 2 рет тамақ қабылдау кезінде немесе одан кейін;

Метронидазол 250 мг 4 рет тамақ қабылдау кезінде немесе одан кейін. Ем курсі 7-14 күн.

б) Омепразол

Амоксициллин 0,5 4 рет тамақ қабылдау соңында

Метронидазол

в) Омепразол

Кларитромицин

Амоксициллин

3. Квадротерапия; емге резистенттілік дамыған кезде, жиі – қайталап емдеу курстері кезінде («жазып алу схемасы»):

омепразол, денол, тетрациклин, метронидазол.

4. Гистаминнің Н₂-рецепторларының блокаторлары қолданылатын схемалар:

а) Ранитидин 150 мг 2 рет, сағат 8

---

⁰⁰ және 20⁰⁰

Амоксициллин

Метронидазол (тинидазол)

б) Пилорид (ранитидин – висмут – цитрат) 400 мг 2 рет күнге

Кларитромицин (тетрациклин)

Метронидазол (тинидазол)

Антихеликобактерлік ем курсі 7-14 күн құрайды. 4-6 апта өткеннен кейін эрадикациялық емнің тиімділігін тексереді. Инфекцияның жоқтығы екі әдіспен дәлелденуі керек. Қолданылған схема тиімсіз болған жағдайда қайталап емдеу курсін белгілеу керек. Бұл жағдайда ұстану керек ережелер: эрадикация бермеген ем схемасын қайталамау керек; резистенттілік болған жағдайда бактерия штаммының қолданылған барлық антибиотиктер спектіріне сезімталдығын анықтау керек; эрадикациядан кейін бір жыл ішінде НР бактериясы пайда болса, оны инфекцияның рецидиві деп қарап, бұрынғыдан тиімдірек ем схемасын қолдану керек.

Қышқыл-пепсиндік агрессияны басу жара ауруын емдеудің негізгі бөліктерінің бірі болып табылады. Бұл мақсатта гистаминнің Н₂-рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин), протон сорғысының ингибиторлары (омепразол және басқалары), М₁ – холиноблокаторлар (пирензепин, гастроцепин) және антацидтер (актал, алмагель т.б.) қолданылады.

Антисекреторлық дәрілердің алғашқы үш тобын қолдану үш немесе төрт дәріден тұратын ем құрамына кіреді. Антацидтерді аурудың жедел кезеңінде Н₂-блокаторлармен, протон сорғысы ингибиторларымен және М₁-холиноблокаторлармен қосып қолданады, ем 5 күннен 10-14 күнге созылады.

Эрадикациялық емнен кейін антисекреторлық препараттарды қабылдауды жара мен эрозиялар тыртықтанғанға дейін және гастрит пен дуодениттің активтігін басқанға дейін жалғастырады.

Омепразолды 200 мг 1 рет сағат 8⁰⁰ қабылдайды, асқазан жарасында 8 апта бойы, он екі елі ішек жарасында – 6 апта бойы қабылдау керек.

Фамотидинді немесе низатидин (оксид) 40 мг 1 рет, сағат 8⁰⁰ сәйкестігіне қарай 12-16 апта және 8 апта бойы қабылдайды.

Пирензипинді 50 мг 1 рет кешкі тамақтан 30 минут бұрын, сәйкестігіне қарай 12-16 апта және 8 апта бойы қабылдайды.

Жүрек айну мен құсуды жою үшін моторлы – эвакуациялық функцияны түзеу керек. Ол үшін орталық допаминдік рецепторларды бөгейтін дәрілер қолданылады:

• 
  метоклопрамид (реглан, церукал): 5-10 мг күнге 3 рет тамаққа дейін 15-20 минут бұрын ішке қабылдайды, ауыр жағдайларда – бұлшық етке немесе венаға 2 мл (10 мг) күнге 1-3 рет егеді;
  
• 
  домперидон (мотилиум): 10 мг күнге 3-4 рет тамаққа дейін 15-20 минут ішке қабылдайды немесе балауыз түрінде қолданылады (30 мг);
  
• 
  тримебутин маллат (деридат) 150 мг 3 рет күнге, тамақтан 15 минут бұрын; ем курсі 7-10 күн;
  
• 
  сульпирид (эглонил, догматил) бұлшық етке 100 мг (5% ертіндінің 2 мл) күнге 2 рет егіледі немесе 50 мг күнге 4 рет ішке қабылданады.
  

---