Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Науқас адамның басты шағымдары: буындардың ауыруы, қимылдардың шектелуі (дененің құрысуы), буынның түрі мен функциясының өзгеруі.

Буынның ауыруы буын қуысына экссудат жиналуына байланысты шектес жалғамалар қапшығының шамадан тыс керілуінің, қабынған синовиальды қабықтың ісінуі мен пролиферациясының нәтижесінде пайда болады. Буын ауыруының «қабыну ырғағы» болады – буынның ең күшті ауыруы түннің екінші жартысы мен ертеңгілік байқалады. Күндіз ауырғандық әлсіреп, кешке қарай онша байқалмайды.

Дененің ертеңгілік құрысуы – РА тән белгі. Құрысудың жарты сағаттан ұзаққа созылуының ғана диагностикалық маңызы болады. «Тар қолғап» немесе «корсет» симптомдары бой көрсетеді. Құрысудың пайда болуының ырғағы ауырғандықтың ырғағымен бірдей. Бұл симптомның туындауын бүйрек бездерінің эндогендік гидрокортизонды өндіруінің қалыпты ырғағының бұзылуымен байланысты деп есептейді. РА ауыратын адамдарда гормонды өндірудің ең биік шыңы 7-8 сағат кеш мерзімге ығысады.

Алғашқы 2-3 жылда науқас адамдардың көбінде экссудативтік және шамалы пролиферативтік өзгерістерге байланысты (буын қапшығының, бұлшық еттер сіңірінің, периартикулярлық тіндердің фиброзды өзгерістері) буындардың ісінуі (саусақтардың ұршық тәрізді пішіні) және дефигурациясы байқалады.

Артралгия, перикапсулярлық фиброз, бұлшық еттер атрофиясы және сіңірлердің зақымдануы салдарынан буындардың қимылы азаяды. Кейін фиброзды анкилоз нәтижесінде буындар толық қимылсыз күйге келеді.

Буындардың үдемелі деструкциясы буындардың қимылының шектелуін ғана емес, олардың жартылай таюын, буын қапшығының және жалғамалардың керілуіне байланысты буындардың тұрақсыздығын тудырады. Оның нәтижесінде әр түрлі буын деформациясы қалыптасады. Ревматоидтық қол ұшына тән белгілер:

1) саусақтардың ульнарлы девиациясы – алақан – бунақ буындарының жартылай таюына байланысты саусақтардың шынтақ сүйегіне қарай қисаюы. Саусақтар морждың аяқтарына ұқсас болады;

2) «аққу мойны» түріндегі деформация – алақан – бунақ буындарындағы бүгілу контрактурасы мен проксимальды бунақ аралық буында шамадан тыс жазылудың және тырнақты бунақтардың бүгілуінің қоса кездесуі;

3) «бутоньерка» (ілгек тұзағы) түріндегі деформация – алақан – бунақ буындарында ауқымды бүгілу мен дистальды бунақаралық буындарда шамадан тыс жазылудың қоса кездесуі;

4) өрмекші тәрізді қол ұшы – саусақтар жазылмайтындықтан жазықтық бетіне қойылған қолұшы алақанының жазықтық бетіне тимейтіні.

---

Ревматоидтық тізе буыны бүгілу контрактурасымен, вальгустік деформациямен және Бейхер кистасымен (тізе буынының арт жағындағы синовиальды киста) сипатталады.

Ревматоидтық табан латеральді девиациямен, үлкен башпайдың вальгустық деформациясымен, табан-бақайшық буындарының жартылай таюымен сипатталады.

Омыртқа жотасының мойын бөлігінде атлант – шүйде буынының жартылай таюы болады, ол сирек жұлынның немесе омыртқа артериясының басылып қалуымен (компрессия) асқынады.

Жүзік – ожау тәрізді буын зақымданғанда дауыс жуандайды, ентігу, дисфагия, қайталама-лы бронхит орын алады.

РА буындар симметриялы зақымданады. Зақымданған буын үстіндегі тері құрғақ, қуқыл тартқан, жұқарған; бұл өзгерістер әсіресе қол ұшында байқалады. Кейде саусақ терісінің үстінде, тырнақ көбесіне жақын жерде ұсақ, қызыл-қоңыр түсті ошақтар пайда болады (ревматоидтық васкулит нәтижесінде болатын жұмсақ тіндер некрозы). Қабынған буын үстінде эритема пайда болуы РА тән емес.

Тері астылық ревматоидтық түйіндер ауырмайтын домалақ, диаметрі 2-3 мм-ден 2-3 см жететін дәнекер тінінен тұратын түзілістер болып табылады, ревматоидтық артриттің патогномониялық белгісіне жатады. РА ауыратын адамдардың 25-30% байқалады, әдетте механикалық қысымға ұшырайтын жерлерде орналасады (шынтақ сүйегінің шынтақ буынына жақын сырт жағында, ахилл сіңірі, шонданай томпағы); сирек түйіндер қол ұшы мен аяқ ұшының ұсақ буындары аймағында, шынтақ сүйегінің тәж өсіндісінің аймағындағы синовиальды қапшық қабырғасында орналасады. Кейде түйіндер ішкі органдардан табылады (жүрек, перикард, өкпелер). Ремиссия кезінде олар жойылып кетуі мүмкін. Олар тек серопозивті ауруларда анықталады.

Буындардың зақымдануына қоса бұлшық еттер атрофиясы дамиды. Қол ұшы зақымданғанда сүйек аралық бұлшықеттер семеді, басқа буындар зақымданғанда осы буындарды қимылға келтіретін бұлшықеттер семеді.

Зақымданған буындардан бастап аққан лимфа өтетін лимфа түйіндерінің зақымдануы – РА тән белгі. Лимфа түйіндері ауырмайды және көрші тіндерге жабыспаған.

Ревматоидтық моно- және олигоартрит бір буында, көбіне тізе буынында тұрақты қабыну процесінің болуымен сипатталады. Кейде тағы да 1-2 буын қосылады (олигоартрит). Қараған кезде буынның тұрақты дефигурациясы көрінеді.

Ра синовиальды сұйықтықтың көрсеткіштері

Көрсеткіш	РА	Норма
Мөлдірлігі Тұтқырлығы 1 мкл клеткалар саны Нейтрофильдер % Мононуклеарлар Рагоциттер Жалпы белок, г/л Глюкоза, ммоль/л Лактатдегидрогеназа, Б N-ацетил-бета-А-глюкозаминадаза ХБ Ревматоидтық фактор	Лайлы Төмен 5000-25000 75 жоғары 25 төмен + 40-60 0,5-3,5 300 жоғары 300 жоғары +	Мөлдір Жоғары 200 10 төмен 9 жоғары - 10-20 3,5-5,5 200 төмен 10 төмен -

---

Кестеде көрсетілгендей РА-те синовиальды сұйықтықтың тұтқырлығы төмендеген, лейкоцит саны нейтрофильдер есебінде өте көбейген болады, сұйықтықта глюкоза аз, белок көп, онда рагоциттер (цитоплазмасында жасыл түсті дөңгелек жүзімге ұқсас вакуольдер болатын лейкоциттер) анықталады, рагоциттердің саны 40% жетуі мүмкін.

Синовиальды қабық биопсиясы. Бүрлер гипертрофияланған, жамылғы синовиальды клеткалардың гипертрофиясы анықталады. Лимфоидтық және плазматикалық клеткалар инфильтрат құрып, қан тамырлары маңында орналасқан.

Рентгенологиялық тексеру. АРА РА сатыларын рентгенологиялық белгілерге қарап анықтауды ұсынған. Осы классификацияға сәйкес РА 4 сатысын бөледі:

І сатысы – остеопороз белгілері, рентгенологиялық деструкциялық белгілер жоқ;

ІІ сатысы – шеміршек пен сүйектің болмашы талқандалуы, буын саңылауының аздап тарылуы, сүйектердің бірен-саран узуралары;

ІІІ сатысы – шеміршек пен сүйектің ауқымды талқандалуы, буын саңылауының көзге түсерліктей тарылуы, көптеген узуралар, жартылай буындардың таюы, сүйектердің девиациясы;

IV сатысы – ІІІ сатының симптомдары + анкилоз.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Қазіргі кезде РА диагнозын қоюда Американың ревматологтар ассоциациясының (АРА) 1987 ж. ұсынған критерийлерін қолданады (54-кесте).

54-кесте

РА диагноз қою критерийлері

Критерийлер

Критерийдің анықтамасы

1.Ертеңгілік құрысу 2.Үш және одан да көп буындар артриті 3.Қол ұшы буын- дарының артриті 4.Симметриялы артрит 5.Ревматоидтық түйіндер 6.Қан сарысуын-дағы ревматоид-тық фактор 7.Рентгенология-лық өзгерістер

Ертеңгілік құрысудың (буындар мен буын маңы тіндердің) кем дегенде 1 сағаттан аз болмауы Дәрігердің кем дегенде үш буын аймағында периартрикулярлық тіндер-дің ісінуін немесе буын қуысында сұйықтық барын (остеофиттер емес) анықтауы. Оң және сол жақтың әр қайсысында 14 буын зоналары бола-тынын ескеру керек: проксимальды бунақ (бақайшақ) аралық, алақан-бу-нақ (бақайшақ), білезік, шынтақ, тізе, сирақ – аяқ ұшы, табан – бақайшақ Мына буындардың кем дегенде біреуінің ісінуі: алақан – бунақ, білезік, проксимальды бунақаралық Бір мезгілде оң және сол жақты бірдей буындардың зақымдануы – проксимальды бунақаралық немесе табан – бақайшақ буындары Шынтақ буынына жақын жерде білектің сырт бетінде немесе басқа буын дардың аймағында тері астында дәрігер сипап анықтайтын түйіндер Қан сарысуында кез-келген тәсілмен анықталған РФ жоғары титрінің болуы; популяцияның сау адамдарында бұл реакция 5% төмен деңгейде оң мән береді РА тән R-логиялық өзгерістердің [эрозиялар немесе тегіс емес декальцификация (сүйектердің остеопорозы) зақымданған буындарда немесе көрші буындарда орналасқан] қол ұшы мен білезік буындарының алғы – артқы рентгенограммасында анықталуы

---

Келтірілген 7 критерийдің 4 болса және 1-ші ден 4-ші дейінгі критерийлер кем дегенде 6 апта болса, РА диагнозы қойылады. Диагноз критерийлерінің мағлұматтылығы қосымша тексерулердің (синовиальды сұйықтықты тексеру, синовиальды сұйықтықты морфологиялық тексеру) мәліметтерімен жоғарылай түседі.

РА клиникасында буын синдромы жетекші болатын аурулардан айыра білу керек.

Жедел ревматизмдік полиартрит. Аурудың басы жоғарғы тыныс жолдарының инфекциясымен байланысты. Ірі буындар зақымданады, зақымдану симметриялы және көшпелі болады, буындағы өзгерістер тез өзгереді. Ревматизмге қарсы дәрілер тез әсер етеді. Буын өзгерістеріне әр уақытта қоса, жүрек жағынан миокардитке тән белгілер (жүректің үлкеюі, жүрек тондарының тұйықталуы, систолалық шу, ЭКГ өзгерістері) болады. Ревматизмде кейін жүрек ақауы қалыптасады. Ревматизмдік полиартрит толық қайтымды болып келеді, тұрақты буын түрінің өзгерісі болмайды.

Рейтер ауруы. Аурудың басының урогенитальдық инфекциямен созылмалы байланысы болады. Әдетте патологиялық процеске аяқ буындары (тізе, сирақ-табан, табан буындары), сегізкөз – мықын буыны, кейде омыртқа жотасының буындары қатысады. Олигоартрит асимметриялы және қайтымды болады, артритпен қоса конъюнктивит және уретрит кездеседі. Рентгенограммада – сүйектердің буын – маңы бөліктерінің остеопорозы көрінеді. HLA-B-27 табылады, уретраның қырындысында хламидий қосындылары табылады.

Реактивті синовиті бар остеоартроз. Бунақаралық дистальды буындар басым зақымданып, буын жанында сүйек өсіндісі түзіледі (геберден түйіндері), онымен қатар сирақ – аяқ ұшы және тізе буындары зақымданады. Ауру орта және егде жастағы адамдарда кездеседі, жиі май алмасуының бұзылуы қоса кездеседі. Ауырғандық күш түскен кезде пайда болып, тыныштық кезде қояды, ертеңгілік құрысу болмайды. Қабыну реакциясы болмашы болып келеді және буын қызметінің онша күшті бұзылысы болмайды. Рентгенограммада – шеміршек асты остеосклероз, остеофитоз, эпифизде киста тәрізді ағарғандардың болуы, буын саңылауы өзгермеген немесе тарылған. Синовиальды сұйықтықта цитоз 1,0х10⁹/л – 2,0х10⁹/л аспайды, нейтрофильдер цитоздың 20-25% қамтиды.

Бехтерев ауруы. Шеткі буындардың зақымдануы омыртқа жотасы зақымдануы алдында болады. Буынның зақымдануы моно- олигоартрит түрінде кездеседі, негізінен аяқтың буындары зақымданады. Артриттің даму барысы қатерсіз болып келеді, баяу үдейді, кейде өздігінен қойып кетеді. Бехтерев ауруына ерте дамитын екі жақты сакроилеит және «бамбук таяғы» белгісінің қалыптасуы тән. Көбіне еркектер ауырады, HLA – В – 27 антигені 80-90% жағдайда кездеседі.

---

Псориаздық артрит асимметриялы моно- олигоартрит түрінде кездеседі, патологиялық процесс РА үшін «қатыспайтын» буындар деп аталатын буындарда кездеседі. Псориазда бір жақты сакроилеит пен спондилоартрит болуы мүмкін. Саусақ терісінің ұршық тәрізді ісініп, таңқурай түсіне енуі байқалады, тырнақтар зақымданады. Рентгенограммадағы сүйек деструкциясы айқындау болады. HLA – B – 27 антигенінің болуы және теріде псориаздық түймедақтардың болуы және кілегей қабықтардың зақымдануы байқалады.

Подагралық артрит. Оған артриттің жедел ұстамасы тән: кенеттен буын күшті ауырып, терісі қызарып, ісінеді. Өте жиі бірінші табан – бақайшақ буыны зақымданады, басқа буындар да моно- немесе олигоартрит түрінде зақымданады. Бірінші ұстама 5-8 күннен кейін аяқталады және барлық белгілері жойылып кетеді.

Бірнеше рет қайталаудан кейін біртіндеп буынның тұрақты деформациясы пайда болады. Құлақ жарғағында және буын маңы тіндерде (әсіресе сол жақ шынтақ буынының жанында) тофустар түзіледі. Ұстама кезінде қанды тексергенде (жиі ұстамадан тыс кезінде де) онда несеп қышқылы көбейген болады, несеп қышқылы кристалдары синовиальды сұйықта да анықталады. Зақымданған буындар рентгенограммасында буын қуысы тарылған, шеткі остеофиттер және сүйектің эпифизінде дөңгелек кемістіктер (оқ тесігі симптомы) көрінеді.

Инфекциялық артриттер. Барлық инфекциялық артриттерге тән ортақ белгілер: 1) әдетте асимметриялы моно- олигоартрит анықталады; 2) процесс белгілі бір инфекциямен байланысты болады; 3) сүйек деструкциясы мен анкилоздың тез дамуы; 4) оң мәнді тері сынамалары мен оң мәнді серологиялық реакциялардың болуы; 5) антибактериялық емнің тиімділігі.

Инфекциялық артриттердің ішінде жиі кездесетіндері туберкулездік, гонореялық, дизентериядан кейінгі артриттер.

Туберкулездік артриттің үш түрі болады: бірінші ретті – сүйектік түрі, бірінші ретті – синовиальды түрі және инфекциялы – аллергиялық түрі. Бірінші ретті – сүйектік және бірінші ретті – синовиальды түрлерінде әдетте бір буын (тізе, ұршық, сирақ – аяқ ұшы буындары) зақымданады, буын ауырады, бұлшық ет контрактурасы мен синовиальды қуыста сұйықтық болады. Кейін жыланкөз пайда болады. Аурудың анамнезі, синовиальды сұйықтықта БК табылуы және синовиальды қабықтың биопсиясы аурудың диагнозын дәлдеуге көмектеседі. Аурудың инфекциялы – аллергиялық түрі (Понсе түрі) ұсақ буындар басым зақымданатын полиартритпен, буын рентгенограммасында эрозиялық өзгерістердің болмауымен, синовиальды сұйықтықта мононуклеарлардың басым болатынымен сипатталады. Туберкулезге тән анамнез, оң мәнді тері сынамалары және туберкулезге қарсы емнің тиімділігі аурудың диагнозын қоюға көмектеседі.

---