Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Гонореялық (создық) артрит. Бір кейде екі буынның зақымдануы тән (тізе немесе сирақ – аяқ ұшы буындары), процеске өте ерте сіңір қынаптары қосылады, контрактуралар мен бұлшықет атрофиясы ерте дамиды. Жиі ахилл сіңірінің өкше сүйегіне бекіген жерінде ауырғандық пен ісінгендік байқалады (ахиллобурсит) және өкшені басып қарағанда ауырғандық болады (өкше асты бурсит). Сәйкес анамнез бен пенициллинмен емдеудің тиімді болуы диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

Дизентериядан кейінгі артрит моноартрит түрінде де, полиартрит түрінде де кездеседі. Жиі сирақ – аяқ ұшы, тізе буындары зақымданады. Ауруға сәйкес анамнез (ауру басынан 2-3 апта өткен соң және сауыққаннан кейін 1-2 ай өткен соң), ірі буындардың зақымдануы, рентгенограммада сүйек эрозияларының болмауы (остеопороз бен буын қуысының болмашы тарылуының болуы мүмкін) байқалады.

Жаралы колитте болатын артрит негізгі аурудың басынан 1-2 жыл өткенде дамиды. Артритке тән белгілер: асимметриялы олигоартрит немесе «көшпелі» полиартрит, артрит пен колиттің параллельді дамуы; көздің зақымдануы (увеит, ирит); түйінді эритема; бір жақты сакроилеит, буындар рентгенограммасында өзгерістердің болмауы, HLA – B – 27 табылуы.

Паранеопластикалық артрит. Буын синдромы ұзақ уақыт ісіктің жалғыз белгісі болуы мүмкін. Артрит асимметриялы болады, қабыну реакциясы болмашы болады, буынның деформациясы мен рентгенологиялық белгілері болмайды. Қабынуға қарсы емге тұрақты түрде төзімді болу, синовиальды сұйықтықта мононуклеарлардың басым болуы, ісіктің белгілері және ісікке қарсы емнің тиімділігі буын зақымдануының тегін түсінуге мүмкіндік береді.

Шегрен синдромында белгілердің триадасы болады: құрғақ кератоконъюнктивит, сілекей бездері секрециясының бұзылуына байланысты туындайтын ксеростомия және паренхиматозды паротит. Буын синдромы тұрақсыз болады, сүйектер деструкциясы болмайды.

Бехчет синдромы кілегей қабықтардың эрозиялы – жаралы зақымдануымен (ауыз қуысының кілегей қабығының, гениталийдің афталы жаралары, көздің зақымдануы), эрозиялы дерматитпен, түйінді эритемамен сипатталады. Артрит әдетте олиго- моно- артрит (тізе буыны) түрінде кездеседі, асимметриялы болады. Буын рентгенограммасында өзгеріс болмайды. Кілегей қабық клеткаларына қарсы түзілген антиденелер табылады.

---

РА-ны дәнекер тінінің жүйелі ауруларынан (ЖҚЖ, ЖСД, ДМ) ажырату белгілі қиындықтар тудырады.

ЖҚЖ-де болатын полиартритте өткінші бүгілме контрактуралар болады, ал буындардың деформациясы және буындар функциясының бұзылуы РА қарағанда онша айқын болмайды. Сүйек эрозиялары және буын анкилозы ЖҚЖ тән емес. ЖҚЖ диагнозын қою үшін оның диагностикалық критерийлерін, оның ішінде оның мынандай критерийлерін есте ұстау керек: жоғарғы дәрежелі қызба, тері бөртпелері және теріде гиперпигментация аймақтары («көбелек» симптомы т.б.) болатыны, симптоматиканың полиморфизмі, бүйректің РА салыстырғанда процеске ерте қосылатыны («люпидты нефрит»), қанда LE-клеткаларының табылуы.

ЖСД-да негізінен қол ұшының буындары зақымданады, сондықтан оны көбіне РА белгісі деп ойлап қалу мүмкін. Бірақ бунақ аралық буындардың ісінуінің терінің тығыз ісінуімен қоса кездесіп, «сосиска тәрізді саусақ» симптомын қалыптастыру ЖСД-ға тән болып келеді. Кейін рентгенологиялық тексергенде соңғы бунақтардың остеолизі мен периартикулярлық кальциноз табылады. ЖСД-ң диагнозын қоюда «ұсақ» сипмтомдар көмектеседі: склеродактилия, саусақтардың жұмсақ томпағы үстіндегі тыртықтар, симметриялы базальды пневмосклероз және Рейно синдромы.

Дерматомиозитте жиі полиартралгия болады, ұсақ буындардың полиартриті сирек кездеседі. Басты белгі миалгияға кейін біртіндеп желкенің, дене тұлғасының, мұрын-жұтқыншақтың бұлшық еттерінің әлсіздігі мен бұлшық еттің ісінуі қосылады. Буындар үстінде эритема пайда болады, көз айналасының қызғылт-көк түсті ісінуі («дерматомиозиттік көзілдіріктер»), терінің күлгін түсті болуы диагноз қоюға көмектеседі.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда классификацияның негізгі бөліктерін ескеру керек:

1) клиникалық – анатомиялық сипаттаманы (полиартрит, олиго-, моноартрит, артриттің басқа органдардың зақымдануымен және басқа аурулармен қоса кездесуі);

2) клиникалық – иммунологиялық сипаттаманы (серопозитивті, серонегативті РА);

3) аурудың даму барысын (баяу немесе үдемелі даму, аз үдемелі даму);

4) активтілік дәрежесі;

5) рентгенологиялық сипаттаманы (сатылары бойынша);

6) ауру адамның еңбекке (функциональдық) қабілеттілігі.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Ревматоидтық артрит: полиартрит, серопозитивті, баяу үдемелі даму барысы, активтіліктің ІІ дәрежесі, ІІ сатысы, ФЖ₂.

2. Ревматоидтық артрит, жүйелі зақымдану түрі: білезік, тізе, табан – бақайшақ буындарының полиартриті, миокардит, лимфоаденопатия, гломерулонефрит. Серопозитивті, үдемелі даму барысы, активтіліктің ІІІ дәрежесі, ІІІ сатысы, ФЖ

---

₂.

3. Ревматоидтық артрит: моноартрит, серонегативті, баяу үдемелі даму барысы, активтіліктің І дәрежесі, ІІ сатысы, ФЖ₁.

4. Фелти синдромы: ревматоидтық артрит, лейкопения, спленомегалия, лимфоаденопатия, нейропатия, анемия, серопозитивті, тез үдемелі даму барысы, активтіліктің ІІІ дәрежесі, ІІІ сатысы, ФЖ₂.

Емі. РА емдеудің негізгі мақсаты процестің активтілігін басып, үдеуін тежеу, мүмкіндігі алғанша буындардың функциясын қалпына келтіру және аурудың қайталауының (өршуінің) алдын алу. Ем комплексті, ұзақ, сатылы және екшеленген болуы керек.

Комплексті емдеу деген ауру патогенезінің барлық жағына әсер етуді көздейді, оның құрамына дәрімен емдеу, ЕДТ, физиотерапия, санаторийлық-курорттық ем, хирургиялық ем және реабилитация (қалпына келтіру) кіреді.

РА емдеуде қолданылатын дәрілер екі топқа бөлінеді: тез әсер ететін дәрілер (симптоматикалық немесе «актуальды») және баяу әсер ететіндер (патогенетикалық, немесе «базистік»).

Тез әсер ететін дәрілер қабынуға қарсы және анальгетикалық (ауырсынуды басатын) ықпал көрсетеді. Бұл топқа жататын дәрілер: бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар (БҚҚП) және глюкокортикостероидтар (ГКС).

БҚҚП ішінен РА емдеуде қолданылатындары:

1. Циклоксигеназаның (ЦОГ) селективті емес ингибиторлары:

а) алтын стандарт деп диклофенакты атайды: 50 мг тәулігіне 2-3 рет беріледі, ұзартылған әсерлі диклофенактың 100 мг тәулігіне 1 рет беріледі;

б) арилпропион қышқылының өнімдері: ибупрофен 0,8 г тәулігіне 3-4 рет, кетапрофен 50 мг тәулігіне 2-3 рет беріледі. Бұл топтың дәрілері асқазан-ішек жолы асқынуларын ең сирек береді;

в) индолсірке қышқылының өнімдері: индометацин 25-50 мг тәулігіне 3 рет, индометациннің әсері ұзартылған дәрілері 75 мг тәулігіне 1-2 рет беріледі;

г)энолик қышқылының өнімдері: пироксикам 10-20 мг тәулігіне 2 рет беріледі.

2. ЦОГ-2-нің селективті ингибиторлары

а) мелоксикам 7,5-15 мг/тәулігіне;

б) нимесулид 0,1-0,2 г 2 рет тәулігіне;

в) целоксиб 0,1 г 2 рет тәулігіне.

БҚҚП буындардың ауыруы мен қабынуын басу үшін қолданады. Асқазан-ішек асқынулары қаупі болса, ЦОГ-2 селективті ингибиторлары немесе ЦОГ селективті ингибиторы мен мизопростолды (200 мкг 2-3 рет тәулігіне) немесе протон сорғысының ингибиторын (омепразол 20-40 мг/тәулігіне) қосып береді.

Бүйрек функциясы бұзылған адамдарға БҚҚП сақтықпен береді. Тромбоз туындау қаупі болса, ацетилсалицил қышқылының аз дозасын қосады.

Глюкокортикостероидтар (ГКС) буындар деструкциясының күшейе түсуін басу үшін, базисті препараттардың әсері басталғанға дейін РА активтілігін төмендету үшін, РА активтілігін қысқа мерзімге басу үшін (аурудың қайталауы немесе базисті емнің асқынуы) қолданылады. Сонымен қатар ГКС-ды БҚҚП мен базистік препараттар нәтиже бермегенде, БҚҚП беруге қарсы көрсетпелер болғанда немесе БҚҚП жағымсыз әсері болғанда қолданылады. Барлық жағдайда ГКС-ң аз дозалары беріледі.

---

ГКС қолданған пульс-терапия ревматоидтық васкулитте қолданылады. ГКС буын ішіне жіберуді аурудың басын басу үшін немесе бір немесе бірнеше буындағы синовитті басу үшін, буындардың қызметін жақсарту үшін қолданады. ГКС бір буынға үш айда бір рет қайталап егеді.

Базистік емді РА диагнозы анық қойылған адамдардың бәріне, әсіресе төмендегідей қауіп факторлары бар адамдарға тағайындайды:

• 
  РФ жоғары титрі;
  
• 
  ЭТЖ өте жоғары көтерілуі;
  
• 
  20 буыннан артық буынның зақымдануы;
  
• 
  буыннан тыс белгілердің болуы (ревматоидтық түйіндер, Шегрен синдромы, эписклерит және склерит, өкпенің интерстициальды зақымдануы, перикардит, жүйелі васкулит, Фелти синдромы).
  

Базисті препараттарға жататындар:

1. РА емдеудегі базисті емнің алтын стандарты деп метотрексатты айтады, оны аптасына 7,5-15 мг дозасында береді. Нәтиже 1-2 айдан кейін болады. Жағымсыз әсерлері: бауырды зақымдайды, миелосупрессия тудырады. Оның антифолаттық механизмін ескере отырып, оны қабылдау күндерінен басқа уақытта науқас адамға тәулігіне 1 мг фолий қышқылын береді.

2. Гидроксихлорохин 200 мг тәулігіне 2 рет немесе 6 мг/кг/тәул. дозасында беріледі. Препараттың әсері 2-6 айдан кейін байқалады. Препаратты қабыну активтілігі төмен ауру адамдарға аурудың басында және жағымсыз болжам факторлары жоқ адамдарға береді.

Сирек кездесетін жағымсыз әсерлері: ретинопатия, нейромиопатия, аллергия.

3. Сульфасалазин әсіресе серонегативті РА қолданылады. Тәулігіне 0,5 г 2 рет тамақтан кейін қабылданады. Дозасын біртіндеп көбейтіп, тәулігіне 2-3 г жеткізеді, препарат 2 рет тамақтан кейін қабылданады. Нәтижені 1-2 айдан кейін күту керек. Жағымсыз әсерлері: миелотоксикалық әсер, асқазан-ішек жолының зақымдануы, олигоспермия.

4. Лефлуномид – антиметаболизмдік әсер ету механизмі бар базистік препарат, РА емдеуде бірінші қатардағы дәрі деп есептеледі. Тәулігіне 10-20 мг беріледі. Әсері 4-12 аптадан кейін білінеді. Әсіресе оны метотрексат әсер етпейтін адамдарға немесе оны көтере алмайтын адамдарға береді.

5. Алтын тұздарын (мысалы натрийдың ауротиомалаты) серопозитивті РА емдеу үшін қолданады. Метотрексатты және/немесе лефлуномидті қолдануға болмайтын жағдайда (бауырдың, өкпенің аурулары, маскүнемдік) кризотерапия «таңдамалы» емге жатады. Алғашқы сынама доза 10 мг (бұлшық етке егу) құрайды, кейін аптасына 25 мг, одан кейін 50 мг жеткізіледі. Жалпы қолданылған доза 1000 мг жеткеннен кейін біртіндеп сүйемел дозаға көшеді (50 мг 2-4 аптада 1 рет). Нәтиже 3-6 айдан кейін болады. Жағымсыз әсерлері: миелосупрессия, тромбоцитопения, стоматит, протеинурия.

---

6. Циклоспорин сирек қолданылады, тек басқа препараттарға рефрактерлік болған жағдайларда ғана қолданылады. Дозасы 2,5-4 мг/кг/тәул. Әсері 2-4 айдан кейін білінеді. Жағымсыз әсерлері: артериялық гипертензия, бүйрек функциясының бұзылуы.

7. Азатиоприн тәулігіне 50-150 мг дозасында қолданылады. Әсері 2-3 айдан кейін білінеді. Сирек қолданылады, ревматизмдік полимиалгияға ұқсас РА вариантымен ауыратын егде жастағы адамдарда глюкокортикостероидтардың дозасын азайту үшін қолданады.

8. «Антицитокиндік» ем, басты қабыну цитокиндері ФНО- және ЦЛ – 1 тежеуге бағытталған. Бұл топтың препараты инфликсимабты «стандартты» қабынуға қарсы дәрілерден нәтиже болмаған ауру адамдарды емдеу үшін қолданады. Препарат 3 мг/кг венаға 2, 6 апталар аралығында, кейін 8 апта сайын егіледі. Нәтиже бірнеше күн мен 4 айға дейінгі мерзім шамасында байқалады.

Базистік препараттарды РА түріне және активтілігіне қарап тағайындайды. Аурудың алғашқы сатысында, негізінен буындық түрі басым болғанда және РА орташа дәрежелі активтілігінде емді аминохинолин препараттарынан бастайды. Жарты жыл емнен нәтиже болмағанда басқа препараттарға көшеді.

Базисті препараттармен емдеудің жалпы принциптері: басында препарат жоғарғы емдік дозада беріледі, кейін асқыну болмаған жағдайда ем белгісіз ұзақ уақытқа созылады.

Кейін базисті препараттардың құрама емі қолданылады. Құрама ем базисті препараттардың бір-бірінің клиникалық тиімділігін күшейтеді, бірақ олардың жағымсыз әсерінің күшеюі болмайды. Ең тиімді құрама емдер: метотрексат + лефлюномид, метотрексат + инфликсимаб.

Жағымсыз әсер пайда болғанда және дәрі тиімсіз болғанда (4-6 айдан кейін анықталады) препаратты басқа дәрімен ауыстырады.

Жергілікті ем. Жергілікті емге дәрілерді буын ішіне жіберу, химиялық және радиоизотопты синовэктомия, димексид аппликациясы, лазермен емдеу жатады.

Дәрілерді буын ішіне жіберуді БҚҚП резистентті ауыр синовиті бар тұрақты моно немесе олигоартритте қолданады. Гидрокортизон жіберіледі: 50-125 мг ірі буындарға, 25-50 мг орташа буындарға, 5-10 мг ұсақ буындарға жіберіледі; дәріні 5-7 күн сайын жібереді, ем курсі 4-6 сеанстан тұрады.

Әсері ұзартылған препарат кеналог (буынның көлеміне қарай 20 мг-нан 60 мг дейін), метиприд (40 мг-нан 80 мг дейін) 2-4 аптада 1 рет егіледі.

Орготеин (пероксинорм) 8 мг дозада апта сайын 4-6 апта бойына тек тізе буынына жіберіледі. Әсері 3-4 аптада көрініс береді және 4 ай бойы сақталады.

---