Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Тыныс жетіспеушілігінің ІІ-ІІІ дәрежесінің белгілері болады.

Өкпенің инфекциялық деструкцияларын емдеу.

Өкпенің инфекциялық деструкцияларының емінің басты бағыттары:

1. Ыдырау қуысын тиімді тазарту (дренаж);

2. Антибактериялық ем;

3. Полиоргандық жетіспеушілікті емдеу;

4. Су-тұз алмасуының бұзылуын, реологиялық, электролиттік өзгерістерді және қышқыл-негіз тепе-теңдігі бұзылуын түзеу;

5. Дезинтоксикациялық ем;

6. Спецификалық иммунотерапия;

7. Жалпы әлдендіру емі.

1. Өкпедегі деструкция ошағын тиімді тазарту үшін (дренаж) постуральдық дренаж, бронхолитиктер, муколитиктер, қақырық жүргізетін дәрілер қолданады. Бұл әдістердің тиімділігі онша болмаған жағдайда санациялық бронхоскопия жасалады. Санациялық бронхоскопия бронх өткізгіштігін қалпына келтіруге, бронхты катетерлеуге, қуысты жуып, оның ішіне антисептиктерді, протеолиз ферменттерін және антибиотиктерді жіберуге мүмкіндік береді. Қажет болса, бронхоскопияны қайталауға болады.

Дренаждаушы бронх толық бітелген болса және бронхоскопиялық санация тиімсіз болса, абсцесс пункциясы (іріңдікті тесу) жасалады. Трансторакальды және транстрахеальды пункция әдістері бар. Өкпенің көлемді абсцесінде трансторакальды дренаждан кейін іріңді қуысты антисептикалық ерітінділермен жуып, іріңдік ішіндегі сұйықтықты тартып алып отырады.

2. Антибактериялық емді ауру қоздырғышының түріне қарай іске асырады. Бірақ аурудың қоздырғышын бөліп, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтағанға дейін аурудың себебі болуы мүмкін қоздырғышты еске ала отырып эмпириялық антибактериялық ем жүргізеді. Кейін антибиотиктерді ауру қоздырғышының антибиотиктерге сезімталдығына қарап тағайындайды. Антибактериялық емнің жалпы ұзақтығы 4-6 аптаны құрайды.

Абсцестің эмпириялық антибактериялық емінде таңдамалы дәрілерге жататындар:

Амоксициллин клавуланат венаға 1, 2, 3 р/тәул. немесе амикацинді венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул) бензилпенициллин мен (венаға 3 млн ӘБ 6 р/тәул) қосып егеді. Цефотаксим венаға 1-2 г 2-3 р/тәул егіледі.

Альтернативті дәрілер:

Левофлоксацин венаға 0,5 г 1 р/тәул + метронидазол венаға 0,5 2 р/тәул немесе амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул + цефепим 1-2 г 2 р/тәул.

Аспирациялық абсцесте таңдамалы дәріге жататыны: амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул + тикарциллин/клавуланат венаға 3,2 г 2 р/тәул. Қолданылатын екінші схема: клиндамицин венаға 0,3-0,9 г 3 р/тәул. + тобрамицин венаға 2-5 мг/кг тәул 3-4 егуге.

---

Альтернативті дәрілер: имипенем венаға 0,5 г 3-4 р/тәул немесе меропенем е/і 0,5 г 3-4 р/тәул.

Басқа схема: левофлоксацин е/і 0,5 г 1р/тәул немесе цефотаксим 1-2 г 2-3 р/тәул + метронидозол венаға 0,5 г 3 р/тәул.

---

Өкпе гангернасында эмпириялық антибактериялық ем ретінде беріледі: амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул + клиндамицин венаға 0,3-0,9 3 р/тәул (немесе метронидазол венаға 0,5 г 3 р/тәул + левофлоксацин венаға 0,5 1 р/тәул).

Басқа схема: метронидазол венаға 0,5 г 3 р/тәул + цефотаксим венаға 0,5 г 1 р/тәул.

Альтернативті дәрілер: ванкомицин венаға 1 г 2 р/тәул немесе клиндамицин венаға 0,3-0,9 г 3 р/тәул.

Басқа схема: меропенем венаға 0,5 г 3-4 р/тәул (немесе цефепим венаға 1-2 г 2 р/тәул) + амикацин венаға 15-20 мг/кг 1 р/тәул.

Аурудың қоздырғышын микробиологиялық әдіспен анықтағаннан кейін табылған қоздырғышқа қарсы бағытталған антибактериялық ем белгіленеді (7-кесте).

7-кесте

Ауру қоздырғышын анықтағаннан кейінгі антибактериялық ем

Қоздырғыштар	Антибактериялық дәрілер
Стафилококтар	Аминопенициллиндер β-лактамаза ингибиторларымен бірге; Цефалоспориндер І-ІІ буын; Аминогликозидтер; Фторхинолондар; Ванкомицинд (метициллинге резистенттілік болса)
Heamophilis influenzae	Аминопенициллиндер β-лактамаз ингибиторларымен қоса. Жаңа макролидтер (кларитромицин, азитромицин)
Klebsiella pneumoniae	Цефалоспориндер, І, ІІІ буын Аминогликозидтер Фторхинолондар
Pseudomonas aeruginosa	Цефалоспориндер ІІІ буын Аминогликозидтер Фторхинолондар
Proteus vulgaris Escherichia coli	Цефолоспориндер, ІІ-ІІІ буын Аминогликозидтер Фторхинолондар Карбапенемдер
Legionella pneumophila	Макролидтер Фторхинолондар
Mycoplasma pneumoniae	Макролидтер
Chlamidia pneumoniae	Доксициклин

Полиоргандық жетіспеушілікті жалпы қабылданған принциптерге қарап іске асырады.

Энергия, су-электролит алмасуының бұзылысын, реологиялық өзгерістерді және қышқыл-негіз тепе-теңдіктің бұзылысын түзеу мақсатында қолданылатын емдер: венаға тәулігіне 2 л дейін сұйықтық жібереді: реополиглюкин, гемодез, натрий гидрокорбанаты (4-5% ерітіндінің 200-320 мл), амин қышқылдарының ерітінділері, глюкоза ерітіндісі (глюкозаның 25-40% ерітіндісі, электролиттер, инсулин, аскорбин қышқылын қосқан); бұлшық етке – тиаминнің, рибофлавиннің, цианокобаламиннің, ретаболилдің ертіндісі. Оксигенотерапия жасалады.

---

Дезинтоксикациялық ем мақсатында сұйықтықты көп қолданумен қатар, әр түрлі дәрі ертінділерін (реополиглюкин, гемодез, глюкоза ерітіндісі т.б.) берумен қатар, гемосорбция, плазмаферез, қанды ультракүлгін сәулесімен сәулелендіру қолданылады.

Иммунитетті түзеу емінің түрлері:

1. Пассивті иммундық ем: бір топқа жататын жаңадан қатырған адам плазмасы (300-500 мл арасына күн салып, 3-5 рет), антистафилококтық плазма, антистафилакоктық және қызылшаға қарсы гамма-глобулин, адам гамма-глобулині т.б.);

2. Иммунитетті сергіту емі: левамизол, тактивин, тимолин, натрий нуклеинаты, метилурацил, пентоксил.

Жалпы әлдендіруші емге науқас адамды мұқият күту, белсенді режим, құрамында белок көп құнарлы тағаммен қоректендіру, витаминдер мен қан алмастырғыштарды парентеральды егу кіреді.

Симптоматикалық ем (қызу түсіретін, ауырғандықты басу т.б.) керегіне қарай қолданылады.

Хирургиялық ем. Хирургиялық ем көрсетпелері:

1. Асқынулар: қан кету, керілген пиопневмоторакс, кеуде қабырғасының флегмонасы, қақырық көп болғанда асфиксия болу қаупі;

2. 6-8 апта бойы жасалған емнің тиімсіздігі (өкпе гангренасында шұғыл хирургиялық ем 2 апта консервативтік емнен кейін жасалады);

3. Процестің созылма түрге көшуі.

Өкпе абсцесінде әдетте лобэктомия жасалады.

Болжамы. Асқынусыз дамыған және тиісті ем қолданылған өкпенің жедел абсцесінің болжамы әдетте жағымды болады. Іріңдіктің жарылғанынан 4-6 апта кейін қуыс басылып, оның орнында жергілікті пневмосклероз немесе бос қуыс қалады. Асқынған абсцестің болжамы күмәнді болып келеді.

Өкпе гангренасында болжам жағымсыз: аурудың жартысы дерлік жағдайда ауруды операция жасауға болатын абсцеске айналдыруға болады, басқа жағдайларда ауру өліммен аяқталады.

Еңбекке қабілетсіздік сараптамасы. Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімі 45 күннен 85 күнге дейін.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: бір немесе екі жақты ауқымды өкпе резекциясынан кейінгі және тыныс жетіспеушілігінің ІІ-ІІІ дәрежесі және өкпе-жүрек жетіспеушілігі бар күй; созылмалы өкпе абсцесінің қайталамасы, пионевмоторакспен, өкпеден қан кетумен асқынған түрі.

Санаторийлық-курорттық ем. Сауықаннан кейін немесе тұрақты клиникалық рентгенологиялық ремиссиядан кейін науқас адамға Қырымның Оңтүстік жағалары курортына, Кисловодскіге және жергілікті санаторийге жолдама беруге болады.

---

Диспансерлеу. Науқас адам сауыққаннан кейін учаскелік дәрігерге есепте тұруы керек. Науқасты деспансерлеу кезінде пульманолог кеңес беріп тұруы керек. Науқасты қарау жиілігі – 4 рет жылына, комплексті клиникалық-рентгенологиялық тексеру жылына 2 рет іске асырылады. 2 жыл ішінде ауру қайталамаса, науқас адам диспансерлік есептен шығарылады.

Алдын алу. Өкпенің іріңді ауруларының алдын алудың басты шарасы – жедел пневмонияның және созылмалы пневмонияның қайталануын, әсіресе стафилококтік пневмонияны тиімді емдеу болып табылады.

ӨКПЕ ЭМФИЗЕМАСЫ

Өкпе эмфиземасы (ӨЭ) – терминальдық немесе респираторлық бронхиолдардан төмен орналасқан ауалы кеңістіктердің ұлғаюы мен альвеолалар қабырғаларының деструкциялы өзгерістері.

Жалпы популяция ішінде ӨЭ 4% жағдайда кездеседі. Еркектерде өкпе эмфиземасы әйелдерге қарағанда жиірек кездеседі. Өкпе эмфиземасы жас өскен сайын жиілей түседі.

Этиологиясы және патогенезі. Себебі жағынан бірінші және екінші ретті өкпе эмфиземасын ажыратады.

Бірінші ретті өкпе эмфиземасының себебі – іштен туа болатын антипротеазалардың, оның ішінде ₁-антитрипсиннің жетіспеушілігі.

Екінші ретті өкпе эмфиземасының негізгі себебі созылмалы бронхит, оның нәтижесінде қабыну процесі бронх бұтасының аумағынан әуелі ацинустың аралығына, кейін оның басқа бөліктеріне тарайды. Сондықтан да, созылмалы бронхитті тудыратын факторлар екінші ретті өкпе эмфиземасының да себептері болып есептеледі.

Өкпе эмфиземасының патогенезінде жетекші рольді «фермент-антифермент» жүйесіндегі тепе-теңдіктің жойылуы (дисбаланс) атқарады.

Әдетті жағдайда антиферменттер (α₁-антитрипсин, α₂-макроглобулин, т.б.) өкпе тінін протеолиз ферменттерінің (трипсин, химотрипсин, эластаза, лейкоцитарлық және бактериялық протеазалар) талқандаушы әсерінен қорғайды. Антиферменттердің тұқым қуалайтын жетіспеушілігі нәтижесінде ферменттердің физиологиялық белсенділігінің әсерінен-ақ альвеолалық құрылымдар үдемелі ыдырай бастайды. Оның салдарынан панацинарлық эмфизема дамып, альвеола ішіндегі қысым демді сыртқа шығарған кезде аз өзгерген альвеола жолдары мен бронхиолдарды қысып тастайды.

Созылмалы бронхитте қабыну процесі біртіндеп терминальды бронхиолдардан ацинустың орталығына тарайды. Созылмалы бронхиттің себеп факторлары антиферменттердің секрециясын тежейтін биологиялық белсенді заттардың шамадан тыс бөлінуіне жағдай туғызады. Онымен қатар, қабынудың нәтижесінде альвеола аралық перделердің деструкциясын тудыратын факторлар белсенді күйге келеді. Центриацинарлық және центрилобарлық өкпе эмфиземасы бой көрсетеді.

---