Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

б) өкпе артериолдарының спазмын тудыратын сүт қышқылының, серотониннің, катехоламиндердің деңгейі көтеріледі;

в) эритроцитозға байланысты қан тұтқырлығы артады.

Гипоксия нәтижесінде клеткадан тыс орналасқан калий көбейіп, тыныштықтық трансмембраналық потенциал нөлге қарай ығысады. Өкпе артериясының салалы бұлшық еті жиырылып, өкпе тамырларындағы кедергі көбейеді.

Жөтел кезінде бронх және альвеолалар ішіндегі қысым көтеріліп, өкпе капиллярларын басып тастайды, оның нәтижесінде қан ағысына кедергі күшейіп, өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне жағдай туады.

Тыныс мүшелерінің созылмалы қабынулы ауруларында болатын өкпе артериолдары мен капиллярларының кейбірінің облитерациясы, атрофиясы, өкпе артериясында және оның тарамдарында болатын тромбоздар, эмболиялар, артерииттер, атеросклероздық өзгерістер, пульмонэктомия кезінде кіші қан айналымы арнасының біршама бөлігінің хирургиялық жолмен алынып тасталуы да өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне көмектеседі. Бұл өзгерістер мен функциональдық механизмдердің (өкпе артериясы гипертензиясының ең басты механизмдері) қоса кездесуі прекапиллярлық өкпе артериясы гипертензиясының дамуын тездетеді.

Өкпе артериясы гипертензиясының салдарынан жүректің оң жақ бөліктері, әуелі оң жақ қарынша, кейін оң жақ жүрекше гипертрофияға ұшырайды. Кейін жүректің оң жақ бөліктерінде дилатация дамиды, оның нәтижесінде жүрек әлсіздігі бой көрсетеді. Бұл процестердің дамуына гипоксемияда болатын дистрофиялық процестер көмектеседі.

Патоморфологиясы. Өкпе артериясы гипертензиясының белгісіне артериялар мен артериолдардың ортаңғы қабығының бұлшық ет элементтерінің гипертрофиясы жатады.

Созылмалы өкпе-текті жүректің оң жақ бөліктерінің миокардының гипертрофиясы мен оң жақ қуыстарының дилатациясы анықталады. Қалыпты жағдайда 0,5-тең қарыншалық индекс (оң жақ қарынша миокарды массасының сол жақ қарынша миокардының массасына қатынасы), оң жақ қарынша миокарды массасының ұлғаюына қарай ығысады. Оң жақ қарынша қабырғасының оның негізінің тұсындағы қалыңдығы 5 мм жоғары болады (нормада 3,3-3,9 мм), декомпенсациялы өкпе-текті жүректе үлкен қан айналымы шеңберінде қан іркілісі белгілері болады. Бұл өзгерістермен қатар, себеп ауруға тән өзгерістер де табылады.

9-кесте

Классификациясы (Б.Е.Вотчал, 1964) (қысқартып алынды)

Даму барысы	Компенсация	Генез	Клиника
Созылмалы өкпе-текті жүрек (бірнеше жыл бойы)	Компенсациялы Декомпенсациялы	Васкуляр-лық Бронх-өкпе аурулары Торако-диафрагма-лық өзгерістер	а) бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы; б) артерииттер; в) қайталама эмболиялар; г) өкпе резекциясы а) өкпедегі обструкциялық өзгерістер (эмфизема, астма, созылмалы бронхиттар, жайылмалы пневмосклероз бен себебі әр түрлі эмфизема); б) рестрикциялы процестер – фиброздар мен гранулематоздар; в) өкпе поли-кистозы а) омыртқа жотасы мен кеуде торының зақымдануы және оның деформациясы; б) плевра шварталары; в) семіздік (Пиквик синдромы)

---

Клиникасы. Созылмалы өкпе-текті жүректің екі сатысын ажыратады: а) компенсациялы өкпе-текті жүрек;

б) декомпенсациялы өкпе-текті жүрек.

Компенсациялы өкпе-текті жүрек. Компенсациялы өкпе-текті жүректің клиникасы өкпе (тыныс) жетіспеушілігінің клиникасынан, жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының белгілерінен, өкпе артериясы гипертензиясының белгілерінен және негізгі өкпе ауруының белгілерінен құралады.

Өкпе (тыныс) жетіспеушілігі деп қанның газды құрамының қалыпты күйі қамтамасыз болмайтын, немесе оның қалыпты күйі сыртқы тыныс мүшелерінің қарқынды жұмысы арқасында қол жететін және жүрекке күш түсуі байқалатын күйді айтады. Соңғы өзгерістер организмнің функциональдық қабілетін азайтады.

Өкпе жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:

Өкпе жетіспеушілігінің І дәрежесінде ентігу мен тахикардия организмге шамадан тыс күш түскенде байқалады. Цианоз болмайды. Гипоксемия жоқ. Жүрек-тамыр жүйесінің қызметі бұзылмаған. Қышқылды-негізді күй қалыпты мөлшер деңгейінде.

Өкпе жетіспеушілігінің ІІ дәрежесінде ентігу мен тахикардия болмашы күш түскенде байқалады. Айқын цианоз анықталады. Альвеола ауасында рО₂ азаяды және рСО₂ көбейеді. Оттегі мен көмір қышқылы газының қандағы мөлшерлері вентиляция аппараты қызметінің күшеюіне байланысты өзгермеген немесе шамалы өзгерген. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері (ТМК, ӨТС) қалыпты күйден ауытқыған, ӨМЖ анағұрлым азайған. Қан айналысы аппараты қызметінің бұзылуының алғашқы белгілері пайда болады. Тыныс алкалозы анықталады.

Өкпе жетіспеушілігінің ІІІ дәрежесінде ентігу мен тахикардия тыныш күйде анықталады. Өте айқын цианоз болады. Гипоксемия және гиперкапния. Жүрек әлсіздігінің айқын белгілері табылады. Тыныс ацидозы анықталады. Сыртқы тыныс функциясы жағынан оның не обструкциялы, не рестрикциялы, не аралас типті бұзылғаны анықталады. Өкпе жетіспеушілігі туралы толығырақ «Тыныс жетіспеушілігін» қараңыз.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілеріне жүрек алды аймақта көрінетін жайылмалы жүрек солқылы, эпигастральдық пульсация (солқыл), жүректің шартты тұйық шекарасының оңға қарай ығысуы, жүректің абсолютті тұйық шекарасы ауданының кеңуі жатады.

Егер науқаста өте айқын эмфизема белгілері болса, көрсетілген белгілердің эпигастрий пульсациясынан басқасы жойылып кетеді. Ал эпигастрий пульсациясы эмфиземаның диафрагманы өте төмен ығыстыратынына байланысты күшейе түседі.

---

Қосымша тексерулер.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының рентгенологиялық белгілеріне өкпе артериясы конусының шығыңқы болуы және өкпе артериясының кеңуі жатады.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының ЭКГ-белгілері:

1. Оң жақ кеуде тіркемелерінде (V_1-2) R тісшесі амплитудасының және сол жақ кеуде тіркемелерінде (V_5-6) S тісшесі амплитудасының өсуі. Гипертрофияны дәлелдейтін сандық критерий: RV₁ > 7 мм немесе RV₁ + SV_5-6 > 10,5 мм;

2. V₁ тіркемесінде QRS комплексінің vSR, QR, RS, RSR, vsR типтерінің пайда болуы немесе барлық кеуде тіркемелерінде айқын S тісшесі QRS комплексінің (ЭКГ-ң S-типі) тіркелуі;

3. RS-Т сегментінің төмен ығысуы және V₁, V₂, III және avF тіркемелерінде теріс мәнді асимметриялы Т тісшесінің пайда болуы;

4. Жүректің электр осінің оңға ығысуы ( бұрышы > + 100⁰);

5. Ауысу зонасының солға, V_5-6 тіркемелеріне қарай ығысуы;

6. Оң жақ кеуде тіркемесіндегі (V₁) ішкі ауытқу интервалының (аралығының) 0,03 с жоғары болуы.

7. R тісшесі амплитудасының avR тіркемесінде 5 мм-ден артық болуы.

ЭхоКГ: оң жақ қарынша миокардының гипертрофиясы ЭхоКГ-да оң жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасы мен қарынша аралық перденің қалыңдаған белгілерін береді. Өкпе-текті жүректе сол жақ қарыншаның гипертрофиясы болмайтындықтан қарынша аралық перденің асимметриялық гипертрофиясы (яғни оның қалыңдығы сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының қалыңдығынан басым болады) бой көрсетеді. Оң жақ қарыншаға күш түсуі себепті қарыншааралық перденің систола және диастола кезіндегі қимыл амплитудасы үлкейеді, бірақ қимыл сипаты қалыпты күйде қалады.

Өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілу белгілеріне өкпе артериясы үстіндегі ІІ тонның акценті, оның жарықшақтануы және осы жерде Грехем-Стилл диастолалық шуының естілуі жатады.

Өкпе артериясындағы қан қысымын өлшеудің ең дәл әдісі – жүректі катетерлеп, кейін катетер арқылы өкпе артериясындағы қан қысымын өлшеу. Бірақ бұл әдіс практикада кең қолданылмайды, сондықтан да практикада науқас адамға қауіпті емес әдістер қолданылады.

Ондай әдістердің бірі - өкпе артериясындағы систолалық қан қысымын Барстен номограммасының көмегімен анықтау. Бұл номограммада қан қысымын анықтауға қажет көрсеткіштер – изометриялық босаңсу фазасының ұзақтығы мен жүректің 1 минуттегі жиырылу жиілігі. Изометриялық босаңсу фазасын юлограмма, кинетокардиограмма тәсілдерінің көмегімен анықтауға болады.

ЭхоКГ: қазіргі кезде өкпе артериясындағы қан қысымын допплер – эхокардиограммаға қарап анықтайды. Кіші қан айналымындағы артериялық қан қысымының қалыпты мөлшерлері: систолалық АҚҚ = с.б. 26-30 мм; диастолалық АҚҚ – с.б. 8-9 мм, орташа АҚҚ с.б. 13-19 мм.

---

Созылмалы өкпе-текті жүректің ең жиі себептері - өкпенің созылмалы қабыну аурулары. Бұл аурулардың ең ерте белгілеріне жөтел, қақырық тастау және ентігу жатады. Бұл белгілерден басқа бронх өткізгіштігінің бұзылу белгілері болады. Бронх өткізгіштігінің бұзылысында тынысты сыртқа шығару кезінде құрғақ сырылдар естіледі. Құрғақ сырылды ерте анықтау мақсатында Б.Е. Вотчал өкпені тездетіп сыртқа тыныстағаннан кейін тыңдауды ұсынды. Бронх обструкциясында жөтел мен қақырық бөлу жеңілдік әкелмейді, керісінше ентігу сезімін күшейте түседі. Бүркемелі бронхоспазмды бронходилататор қолданып орындалатын фармакологиялық сынама көмегімен анықтайды. ТСТ₁ көрсеткіштері (Вотчал-Тиффно сынамасы) немесе ПТМс көрсеткіші бронходилататордан кейін өсетін болса, онда бронхоспазм болғаны деп есептеледі.

Бронх - өкпе инфекциясының қайталауында ауру тез басталады, дене қызуы көтеріледі, қалтырап тоңу, ентігу, цианоз және жүрек соғу белгілері болады. Көбіне созылмалы қабыну процесінің қайталауы ұсақ симптомдар түрінде белгі береді. Ұсақ симптомдарға (Вотчал бойынша) жататындар: аздап тоңу, субфебрилитет (2-3 сағат сайын өлшегенде анықталатын), жөтелдің күшеюі, қақырықтың іріңдігінің күшеюі немесе пайда болуы, түнге қарай терлеу, әсіресе кеуде үстінің терлеуі.

Созылмалы өкпе-текті жүректің қан тамыры жағынан болатын ең жиі себебі өкпе артериясы тарамдарының қайталамалы тромбоэмболиясы. Оның көбіне атипиялық клиникалық көрінісі болады: жүрек ауруы және флеботромбоз немесе тромбофлебитпен ауыратын адамда әр жаңа симптомның (кенеттен болатын қызба, тахикардия, тыныс алуының ауырлауы, тұншығу ұстамасы мен жөтел, өткінші цианоз, кеуденің ауыруы, қайталамалы құрғақ плеврит) пайда болуы ӨАТЭ жөнінде күдік туғызуы керек. Өкпе инфарктісінің белгілері болуы мүмкін. Рентгенограммада ӨАТЭ тән белгілер табылады.

Науқас адамда кифосколиоз, Бехтерев ауруы, ауқымды плевра жабысқақтарының, қабырға шеміршектерінің сүйектену, торакопластика, миастения, диафрагма парезі, семіздік пен Пиквик синдромының белгілері болса, созылмалы өкпе-текті жүректің торако – диафрагмалық түрі болуы мүмкіндігін есте ұстау керек.

Өкпе-текті жүректің бұл түрінің клиникалық ерекшеліктеріне тахипноэ, денеге түскен күшті көбейту мүмкіншілігінің шекті екені, ерте пайда болатын цианоз жатады. Ауру ұзаққа созылады, декомпенсация көбіне жедел бронх - өкпе инфекциясының кезінде немесе созылмалы бронхиттің қайталауы кезінде байқалады.

---

Декомпенсациялы өкпе-текті жүрек. Декомпенсациялы өкпе-текті жүрек немесе өкпе – жүрек жетіспеушілігі созылмалы оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілерімен, яғни үлкен қан айналымында веналық қан іркілуі белгілерімен көрініс береді. Жүрек декомпенсацияның ерте белгілерін анықтағанның практикалық маңызы болады.

Жүрек қызметінің декомпенсациясында ентігу тұрақты күйге көшеді, оның ауа – райына, барометриялық қысымға, салқын тиюге тәуелдігі жойылады, яғни өкпемен байланысты ентігудің бір маңызды қасиеті («бір күн екінші күнге ұқсас болмайды») жойылады (Б.Е.Вотчал). Жөтелден кейін ентігудің күші мен ұзақтығы ұлғая түседі.

Тыныс жетіспеушілігінде жайылмалы цианоз болады, жүрек әлсіздігінің белгілері болмайды, «жылы» цианоз байқалады. Жүрек әлсіздігінде акроцианоз, «салқын» цианоз байқалады, тілдің цианозы анағұрлым күшейе түседі.

Тыныс жетіспеушілігінде сыртқа тыныстау кезінде мойын веналарының ісінуі (кеуде іші қысым көтеріледі), ал тынысты ішке алғанда – олардың басылуы (кеуде ішілік қысымның төмендеуі) байқалады. Жүрек әлсіздігі бой көрсеткенде мойын веналары барлық уақытта ісінген қалыпта қалады, яғни олардың тыныс фазасына тәуелдігі жойылады.

Декомпенсациялы өкпе-текті жүректің бір белгісіне бауырдың үлкейгені жатады. Бірақ өкпе эмфиземасында диафрагманың төмен орналасуына байланысты, оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгісінсіз – ақ бауырдың төмен ығысуы мүмкін.

Кей жағдайда Плеш симптомы – бауырды басқанда мойын веналарының ісінуі (гепато-югулярлық рефлюкс) байқалады. Оң жақ қабырға тұсында салмақ сезінгеннен, іштің ісінгенінен 2-6 ай өткен соң аяқтардың ісінуі байқалады. Әдетте аяқтың алғашқы ісінуі бронх-өкпе процесінің қайталауына сәйкес келеді. Басында тұрақсыз аяқ ісіктері кейін тұрақты күйге көшеді, бел аймағында ісік пайда болады, барлық дененің тері асты шелінде ісіну байқалады, ісіну сұйықтықтары плевра және іш қуыстарында пайда болады.

Гемодинамика жағынан айқын өзгерістер анықталады: өкпе артериясындағы қысымның арта түсуі, вена қысымының көтерілуі, жүрек алдында және жүректен кейін күш түсу арта түседі.

Рентгенологиялық тексергенде оң жақ қарыншаның ауыр гипертрофиясы мен дилатациясының белгілері көрінеді.

ЭКГ-да: жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы мен оларға күш түсу белгілері болады.

ЭхоКГ: жүректің оң жақ бөліктерінің дилатациясы, өкпе артериясы қақпақтарының қозғалысының бұзылуы. Допплер – ЭхоКГ - өкпе артериясының бағанында систолалық қысымның байқамды өскені, үш жармалы қақпақ кемістігінің күшейе түсу белгілері анықталады.

---