Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Альвеола аралық перде талқандалғанда олар арқылы өтетін капиллярлар бітеліп (облитерация), ақырында өкпе артериясындағы қысым көтеріледі, оның нәтижесінде созылмалы өкпе-текті жүрек синдромы қалыптасады.

Өкпенің кәрілік эмфиземасы өкпе тінінің серпінділік (эластикалық) қасиетінің төмендеуінің және организмнің физиологиялық қартайғанында болатын атрофиялық процестердің нәтижесінде дамиды.

Патоморфологиясы. Өкпе эмфиземасы өкпе тінінің серпінді матриксінің (арқауының) деструкциялық процесі деп қаралады. Морфологиялық тұрғыдан өкпе эмфиземасының панацинарлық, проксимальдық және дистальдық ацинарлық, иррегулярлық және буллалық түрлерін ажыратады.

Панацинарлық эмфиземада патологиялық процеске барлық ацинус қатысады. Ол көбіне өкпенің төменгі бөліктерінде болады және процестің ауыр дамуымен көрініс береді.

Проксимальды ацинарлы эмфиземада респираторлық бронхиолдағы патологиялық процесс ацинустан проксимальды орналасатындықтан эмфизема өкпе бөлікшесінің орталығында орналасқан болып көрінеді, сондықтан ол центрилобулярлық эмфизема деп аталады.

Дистальды ацинарлық эмфиземада патологиялық процеске көбіне альвеола жолдары қатысады.

Иррегулярлық (біркелкі емес) өкпе эмфиземасы ацинустардың көп түрлі ұлғаюымен және олардың деструкциясымен, өкпе тініндегі тыртықты процестермен сипатталады. Өкпе эмфиземасының бұл түрі өкпе туберкулезінде, саркоидозда, пневмокониозда т.б. кездеседі.

Буллалы эмфизема өкпеде мөлшері 1 см үлкен эмфиземалық аймақтардың болуымен сипатталады, көбіне іштен туа пайда болады және жиі пневмоторакс түрінде асқыну береді.

Классификациясы.

Патогенезіне қарай:

1. Бірінші ретті (идиопатиялық, генуиндік, эссенциальдық)

2. Екінші ретті (басқа аурулар фонында дамиды)

Таралуына қарай:

1. Жайылмалы

2. Шектелген

Морфологиялық белгілеріне қарай:

1. Панацинарлық (панлобулярлық)

2. Центрилобулярлық (центриацинарлық)

3. Иррегулярлық (тыртық жанындағы)

4. Буллалы (буллалар болатын)

Ерекше түрлері:

1. Туа болатын бөліктік өкпе эмфиземасы

2. Маклеод синдромы (себебі белгісіз эмфизема, бір өкпені зақымдайды)

Клиникасы. Науқас адамның басты шағымы – ентігу. Бірінші ретті өкпе эмфиземасында ентігу пысылдағанды еске түсіреді: терең ішке тыныстағаннан кейін ұзақ уақыт жабық еріндер арқылы тынысты сыртқа шығару. Науқас адам сыртқа тыныстаған кезде аузын қолмен жауып, ұрттарын қампайтып, үзіп тыныстайды, мұның өзі бронхиолдар ішіндегі қысымды көтеріп, олардың басылып қалуына кедергі жасайды, сөйтіп өкпенің желденуі аз да болса жақсарады. Жөтел болмайды.

---

Екінші ретті өкпе эмфиземасында экспираторлы ентікпе болады, ол науқас адамда «ауа жетпеу» сезімін, қиналып тыныстауды тудырады.

Өкпе эмфиземасымен ауыратын адамдарда беттолепсия деп аталатын белгі болады – жөтел ұстамасы және күлген кезде науқас естен танады, құрысу ұстамасы байқалады (жөтел кезінде кеуде іші қысым көтерілетіндіктен мидың қанмен қамтамасыздығының бұзылуы).

Қараған кезде цианоз көрінеді. Бірінші ретті эмфиземада ол айқын емес, себебі бірінші ретті өкпе эмфиземасында қанның газды құрамы ұзақ уақыт өзгермейді. Бұл науқастар қызыл шырайлы болып келеді, сондықтан оларды «қызыл шырайлы пысылдаушылар» деп атайды.

Екінші ретті өкпе эмфиземасында ауыр гипоксиемия мен гиперкапния болатындықтан цианоздың айқын реңі байқалады және тіл де көгілдір түсті болады. Эмфиземаның бұл түрінде жөтел болатындықтан ондай науқастарды «көкшіл сұсты жөтелушілер» деп атайды.

Физикалық тексергенде өкпе тінінің ауалылығының күшеюі синдромының белгілері анықталады: кеуденің күбі тәрізді түрі, қабырғалардың горизонтальды орналасуы, құрсақ ұсті доғал бұрыш, кеуде торының серпінділігінің азаюы, дауыс дірілінің әлсіреуі, өкпе үстінде қорап дыбысының болуы, өкпенің жоғарғы және төменгі шекараларының ұлғайып, өкпенің төменгі шетінің қимылының шектелуі, әлсіреген визикулалық тыныс («мақта тыныс»).

Қосымша тексерулер.

Тыныс мүшелерін рентгенологиялық тексергенде өкпе алаңдарының ақшылдығы күшейген, өкпенің шет жағында өкпе суреті реңсізденген. Екінші ретті өкпе эмфиземасында бұл белгілерден басқа созылмалы бронхит белгілері болады.

Компьютерлік томография өкпедегі буллаларды (альвеола аралық перде ыдырап, бірнеше альвеола қосылғаннан пайда болатын ауалы қуыстар) дәл анықтауға көмектеседі.

Бронхоскопия өкпе эмфиземасының маңызды белгісі – трахея мен бронхтардың гипотониясын табуға көмектеседі.

Сыртқы тыныс функциясын тексергенде: өкпенің қалдық көлемінің (ӨҚК) көбеюі себепті өкпенің жалпы сыйымдылығының (ӨЖС) өскенін, бронх кедергісі өскен сайын ТСТ₁ мөлшері азая түседі. Өкпенің 1 л көлеміне есептегенде өкпенің диффузиялық қасиеті азайған.

Асқынған өкпе эмфиземасында созылмалы өкпе-текті жүрек белгілері болады («Созылмалы өкпе-текті жүректі қараңыз»).

Асқынулары: Созылмалы өкпе-текті жүрек, спонтанды пневмоторакс.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Өкпе эмфиземасы диагнозының критерийлері: 1) Өкпе ауалылығының күшею синдромы;

---

2) Ауруға тән рентгенологиялық белгілер;

3) Ауруға тән сыртқы тыныс функциясының өзгерістері.

Бірінші және екінші ретті өкпе эмфиземасын бір-бірінен ажырата білу керек (8-кесте).

8-кесте

Екінші ретті жайылмалы эмфизема мен бірінші ретті эмфиземаның

екшеу-диагностикалық критерийлері

Белгілер		Бірінші ретті эмфизема	Екінші ретті жайылма эмфизема
Клиникалық белгілері
Анамнез Жасы Дене массасы Бронхит белгілері Түскен күшке төзімділік Өкпе артериясынын гипер-тензиясы	Ауру ентікпеден басталады 30-40 жас Азайған немесе қалыпты Болмайды немесе шамалы Өте төмен Болмайды немесе кеш туындайды		Ауру жөтелден басталады 40 жастан кейін Қалыпты немесе көбейген Айқын Аурудың соңғы сатыларында төмендеген Ерте пайда болады

Рентгенологиялық белгілер
Шетке қарай тамыр суретінің күңгірттенуі Қабыну белгілері	Бар Жоқ	Жоқ Бар
Функциональдық белгілер
Айқын қайтымсыз обструкция Тынысты ішке алуға кедергі ӨЖС көбеюі Өкпенің керілмелігі Өкпенің диффузиялық қабілеті Гипоксемия Гиперкапния ДL/VI Өкпенің морфологиялық өзгерістері	Бар Қалыпты Тән Күшейген Өте азайған Жоқ, тек күш түскенде Жоқ, тек күш түскенде Азайған Панацинарлық эмфизема	Бар Күшейген Кездеспейді Азайған Қалыпты немесе болмашы азайған Тән, күш түскенде көбейе түседі Тән, күш түскенде көбейе түседі Қалыпты, 0,3 Центриацинарлық эмфизема. Айқын бронхит белгілері

ДL/V_I - өкпенің диффузиялық қабілетінің өкпенің 1 л көлеміне қатысы.

Емі. Бірінші ретті өкпе эмфиземасының тиімді емі ұсынылған жоқ. Негізінен симптоматикалық ем жүргізіледі: бронх-өкпе инфекциясы қосылғанда антибиотиктер беріледі; тыныс жетіспеушілігін азайтуға бағытталған ем (ауру адамды дұрыс дем алуға үйрету, оксигенотерапия) қолданылады; денеге түсетін күшті ерте шегеру; өкпені зақымдайтын факторларды (шылым шегу, атмосфералық ауаның ластануы) аластау.

---

Екінші ретті өкпе эмфиземасының емі оны тудыратын және оның нәтижесінде туындайтын процестермен күреске бағытталған:

а) созылмалы бронхитпен;

б) тыныс жетіспеушілігімен: шылым шегуден бас тарту, көкетті қатыстырып дұрыс тыныстау, дене қызметін азайту, емдік дене тәрбиесі, кеудені массаж жасау, оксигенотерапия;

в) өкпе артериясы гипертензиясымен;

г) созылмалы декомпенсациялы өкпе-текті жүрекпен.

Өкпе эмфиземасының жергілікті түрінде, ірі буллаларда, пневмоторакс түріндегі асқынуларда хирургиялық ем қолданылады.

Еңбекке қабілетсіздіктің (уақытша және тұрақты) сараптамасы тыныс жетіспеушілігінің дәрежесіне және созылмалы өкпе-текті жүректің сатысына сәйкес іске асырылады.

Екінші ретті өкпе эмфиземасының профилактикасы. Бірінші ретті өкпе эмфиземасының алғашқы профилактикалық шаралары анықталмаған. Екінші ретті профилактика шараларына альфа-І-антитрипсин жетіспеушілігі бар адамдарды ерте анықтау, оларда респираторлық ауруларды болдырмау шараларын іске асыру (грипке қарсы вакцинация, интерферон қолданып, иммундық ем жасау, витаминотерапия, денені шынықтыру, ауру адамның өмір сүру ортасынан барлық белгілі өкпе ирриганттарын аластау) жатады. Сонымен қатар екінші ретті профилактика шараларын созылмалы обструкциялы бронхиттің рецидивке қарсы емі мен ауру адамды диспансерлік есепке алу, сүйемел ем жасау да жатады.

СОЗЫЛМАЛЫ ӨКПЕ-ТЕКТІ ЖҮРЕК

Өкпе-текті жүрек деп тыныс мүшелерінің ауруларының нәтижесінде пайда болған өкпе артериясының гипертензиясы тудыратын жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясын және (немесе) дилатациясын айтады. Өкпе-текті жүрек деген ұғымға этиологиясы, патогенезі және клиникалық белгілері әр түрлі жедел, жеделше және созылмалы өкпе-текті жүрек жатады.

Созылмалы өкпе-текті жүрек - өкпелердің құрылымы мен функциясын бұзатын аурулардың нәтижесінде пайда болатын оң жақ қарыншаның гипертрофиясы. Бұл ұғымға жүректің сол жағының бірінші ретті зақымдануының немесе жүректің және ірі қан тамырларының іштен туа болатын ақаулардың нәтижесінде өкпедегі өзгерістер тудыратын оң жақ қарынша гипертрофиясы жатпайды.

Жедел және жеделше өкпе-текті жүректе (созылмалы өкпе-текті жүректен айырмашылығы) кенеттен жедел күш түсуіне байланысты жүректің оң жақ қуыстары тез кеңиді, гипертрофия дамып үлгермейді.

---

Созылмалы өкпе-текті жүректің тарау жиілігі: 10 000 тұрғын ішінде 400-інде кездеседі. Еркектер әйелдерге қарағанда жиі ауырады.

Этиологиясы мен патогенезі. ДДҰ-ның сарапшылар Комитетінің этиологиялық классификациясына сәйкес (1961) өкпе-текті жүректің себептері үш топқа бөлінеді:

1) Ауаның бронхтар мен альвеолаларға өтуіне бірінші ретті кедергі тудыратын аурулар: созылмалы бронхиттар, генуиндік және екінші ретті өкпе эмфиземасы, тыныс тұншықпасы, өкпе туберкулезі, бронхэктаздар, өкпе поликистозы, саркоидоз, дәнекер тінінің созылмалы ауруларындағы өкпенің зақымдалуы, өкпенің радиациялық зақымдануы, өкпе мен плевраның үлкен ісіктері т.б.

2) Кеуде торының қозғалысына бірінші ретті кедергі тудыратын аурулар: кифосколиоз және қабырғалардың басқа зақымданулары, Бехтерев ауруы, плевралық фиброз, торакопластикадан кейінгі күй, диафрагма парезі, семіздікте кездесетін Пиквик синдромы, идиопатиялық альвеолярлық гиповентиляция, полиомиелит.

3) Өкпе тамырларын бірінші ретті зақымдайтын аурулар: бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы, васкулиттер, өкпе артериясының атеросклерозы, өкпе артериясы бағанының аневризмамен, көкірек – аралығының ісіктерімен басылып қалуы және т.б..

Созылмалы өкпе-текті жүректің ең жиі себебі созылмалы обструкциялы бронхит, оның үлесіне барлық себептің 70-80% тиеді. Өкпенің фиброзды – кавернозды туберкулезі мен силикоздың үлесіне 15-20% тиеді, қалған себептердің үлесіне 4-5% тиеді.

Өкпе-текті жүректің даму патогенезінің басты факторлары өкпе артериясындағы гипертензия мен гипоксия.

Көрсетілген аурулардың бәрінде, әсіресе бронх өткізгіштігі нашарлағанда, гипоксия пайда болады. Альвеолярлық гипоксия Эйлер-Лильестранд рефлексін тудырады (альвеолаларда оттегінің парциальды қысымы төмендегенде өкпе артериолдарының спазмы болады) және биологиялық аминдердің (гистамин, серотонин және басқалары, простагландиндер) жергілікті бөлінуін күшейтеді, мұның өзі капиллярлар эндотелийінің ісінуін, тромбоциттердің шоғырлануын және вазоконстрикция тудырады. Бұл механизмдердің нәтижесінде өкпе артериясындағы қан қысымы көтеріледі.

Альвеолярлық гиперкапния да тамыр тарылтатын әсер көрсетеді (ол тудыратын ацидоздың әсері болуы мүмкін).

Альвеолярлық гипоксия артериялық гипоксемия тудырады, ал гипоксемияның нәтижесінде:

а) қолқа-ұйқы артериясы зонасындағы хеморецепторлар тітіркеніп, жүректің минуттік қан көлемін көбейтеді;

---