Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

Перикардиттер ауыр зат алмасу ауруларында (уремия, подагра) кездеседі.

Ісіктік перикардиттер ісіктердің метастаз беруінің немесе көрші органдардан (өкпе, плевра) тарауы нәтижесінде пайда болады.

Физикалық факторлардың ішінде перикардиттердің дамуында белгілі рөльді жарақат (кеуде қуысына өтетін немесе өтпейтін жаралану, ашық жүрекке операция жасау, эндокардиальдық электрод қою, жүректі катетерлеу, биопсия және басқалары) және радиациялық сәулелер (қатерлі ісіктерді рентген сәулесімен емдеу) атқарады.

Практикада себебі белгісіз идиопатиялық перикрадиттер жиі кездеседі.

Әр перикардиттің патогенезі бөлек келтіріледі.

Классификациясы

А. Клиникалы-морфологиялық классификациясы

І. Жедел перикардит (6 аптаға дейін):

1. Құрғақ немесе фибринозды

2. Сұйықты немесе экссудатты

а) жүрек тампонадасы жоқ

б) жүрек тампонадасы бар

ІІ. Жеделше перикардит (6 апта – 6 ай).

ІІІ. Созылмалы перикардит (6 айдан жоғары)

Жеделше және созылмалы перикардиттердің түрлері

1. Сұйықты немесе экссудатты

2. Экссудатты – адгезиялық

3. Адгезиялық:

а) констрикциялы

б) констрикциясыз

Б. Этиологиясына қарай:

І. Инфекциялық перикардит

1. Бактериялық

а) бейспецификалық

б) спецификалық, олардың ішінде туберкулездік

2. Вирустық

3. Саңырауқұлақтық

4. Паразитарлық инфекция және басқалары

ІІ. Инфекциялық емес перикардит

1. Метаболизмдік (уремиядағы, микседемадағы т.б.)

2. Аллергиялық:

а) ревматизмде, дәнекер тінінің жайылмалы ауруларында, жүйелі васкулитте болатын перикардит

б) сарысу ауруында болатын перикардит, дәрілік перикардит

в) жүректің зақымдануымен байланысты перикардит (инфаркттан кейінгі, постперикардиотомиялық синдром)

3. Жедел инфарктта болатын перикардит

4. Физикалық факторлар әсерінен болатын перикардиттер:

а) жарақаттық

б) радиациялық

5. Перикард ісігінде болатын перикардит

6. Кейбір басқа ауруларда болатын перикардит (әулеттік жерорта теңіздік қызба, Уиппл ауруы, талассемия, панкреатит т.б.)

ІІІ. Идиопатиялық перикардит.

Құрғақ (фибринозды) перикардит

Құрғақ перикардиттің негізі – фибрин экссудациясы. Құрғақ перикардитте перикард қуысында сұйық экссудаттың болмауы сұйықтықтың сіңіп кету мүмкіншілігімен байланыс-ты. Қалыпты күйде перикард қуысына бөлінетін сұйықтық (сау адамның жүрекқап қуысында оның беттерінің қалыпты жылжуын қамтамасыз ететін 20-30 мл сұйықтық болады) пен оның сіңіп кетуінің арасында болатын тепе-теңдік құрғақ перикардитте де сақталады.

---

Экссудаттың сұйық бөлігі мен ең ұсақ дисперсілі белоктары құрғақ перикардитте сіңіп кетеді де, фибриноген қалады, ол фибринге айналады; фибрин перикард бетіне жиналады. Біртіндеп фибрин астындағы мезотелий талқандалып, фибринозды масса астындағы тінге жабысып, бітіседі. Жүрек жиырылғанда оның бетінің өзгеруі фибриннің қатпарланып жиналуын тудырады. Соның нәтижесінде перикардтың сыртқы және ішкі беттерінің арасында фибриннің борпыл талшықтары пайда болады, олар перикардты ашқанда үзіліп, жүрекке сабалақ түр береді, ол «түкті жүрек» (cov villosum) деп аталады. Фибринозды перикардит шектеулі және жайылмалы болады. Ол толық кері дамиды немесе экссудатты перикардитке айналады.

Перикардиттің бұл түрінде гемодинамиканың өзгерісі болмайды.

Клиникасы. Құрғақ перикардиттің басты белгілері – жүрек тұсының ауыруы, перикард үйкелісінің шуы және ЭКГ өзгерістері.

Құрғақ перикардитте болатын ауырғандық біртіндеп басталады, жүрек тұсында, төстің сол жағында орналасады, кейде эпигастрий аймағына, кеуде торының оң жағына немесе сол жақ жауырынға қарай тарайды. Ауырғандықтың сол жақ қолға (сол жақ қолбасына) тарауы жедел перикардитке тән емес. Сыздап, жаншып ауырады, сипаты біркелкі, бірнеше сағатқа созылады. Нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды, ауырғандық анальгетиктерден кейін уақытша әлсірейді. Жедел перикардитте болатын ауырғандықтың ерекшелігі оның тыныс алуымен, қимылмен, дене қалпын өзгертумен байланысты болатыны. Алға еңкейіп отырған күйде ауырғандық азаяды да, шалқаға жатқанда күшейеді.

Перикард үйкелісінің шуы абсолютті тынық дыбыс аймағының үстінде немесе оның бір шамалы бөлігінің үстінде естіледі. Ол ешқайда тарамайды, «өзі туған жерде өледі». Перикард үйкелісінің шуы жүрек қызметімен синхронды (сәйкес) болып келеді. Перикардитке патогномониялық симптом (ең тән симптом) – үш фазалы шу (Траубенің паровоз шуы). Шудың фазалары жүрекше, қарынша систолалары және қарыншалардың қанмен тез толу фазасында туындайды. Үш фазалы шу сирек кездеседі, көбіне екі фазалы шу естіледі (қарыншалардың систоласы мен диастоласы). Перикард үйкелісінің шуы өзгермелі болып келеді. Ол басты шалқайтқанда және тынысты терең ішке алғанда күшейе түседі. ФКГ-да шудың жоғары жиілікті компоненттері басым, ұзақтығы мен күші өзгермелі болады.

Шу тыныс алуға тәуелді болып келеді. Перикард үйкелісі шуының жүрек тондарымен байланысы болмайды.

Жедел перикардитте патологиялық процеске миокардтың субэпикардиальды қабаттары қатысады, ол ЭКГ-да ауруға тән өзгерістер болуымен сипатталады. Құрғақ перикардиттің ерте пайда болатын ЭКГ-лық белгісі – 2-3 және одан да көп тіркемелерде ST аралығының конкордантты жоғары көтеріліп, біртіндеп биік оң мәнді Т тісшесіне ауысуы. 1-2 күннен кейін ST аралығы изосызықтан төмен ығысып, жоғары қараған дөңес күйге көшеді, одан кейін бірнеше күн ішінде изосызыққа оралады. Тек содан кейін теріс мәнді Т тісшесі қалыптасады. Бұл өзгерістер 2 апта шамасында сақталады.

---

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Құрғақ перикардиттің диагнозы ауруға тән кеуденің ауыруына, перикард үйкелісі шуының естілуіне және құрғақ перикардитке тән ЭКГ-лық белгілерге қарап қойылады.

Жедел перикардитті миокард инфарктісінен, жедел миокардиттен айыра білу керек.

Жедел миокард инфарктісінде перикардиттегі сияқты төс артының ауыруы, перикард үйкелісінің шуы және ЭКГ-да ST аралығының ығысуы болады.

Миокард инфарктісінде ауырғандық перикард үйкелісінің шуынан және дене қызуының көтерілуінен 1 тәулік және және одан да ерте пайда болады (перикардитте олар бірінші тәулікте пайда болады), тыныс алумен, кеуде торының қозғалысымен байланысты болмайды. Миокард инфарктісінде болатын төс артының ауыруы жиі жүрек әлсіздігімен, тамыр жетіспеушілігімен байланысты болады.

Перикардитте ЭКГ-да терең Q және QS тісшелері болмайды (инфарктіден ерекшелігі). Миокард инфарктісінде ST аралығы дискордантты ығысады. Олардан басқа, миокард инфарктісінде жиі аритмиялар мен өткізгіштіктің бұзылысы, биохимиялық анализдерде миокардиальдық ферменттердің концентрациясының көтерілгені анықталады.

Жедел жайылмалы миокардитте кеуденің ауыруы және ЭКГ-да ST аралығының ығысуы болады. Миокардитте болатын кеуденің ауыруы тыныс алумен, кеуденің қозғалысымен байланысты болмайды. Жедел миокардитте болатын ST аралығының ығысуы теріс мәнді Т тісшесінің қалыптасуының алдында болмайды, жиі аритмиялар мен өткізгіштіктің бұзылыстары анықталады. Жайылмалы миокардитте жиі жүрек әлсіздігі кездеседі, құрғақ перикардитте ол болмайды. Миокардитте перикард үйкелісінің шуы естілмейді.

Емі. Этиотропты ем жасалады. Одан басқа бейспецификалық қабынуға қарсы ем жүргізіледі: бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер (аспирин, индометацин т.б.) және глюкокортикоидтар қолданылады. Глюкокортикоидтарды қолданудың абсолюттік көрсетпе-леріне перикардитке қоса болатын дәнекер тінінің жайылмалы аурулары, Дресслер синдромы жатады. Кей жағдайда глюкокортикоидтарды идиопатиялық перикардитте қолданады.

Симптоматикалық ем көбіне ауырғандықты тоқтататын ем болып табылады.

Экссудатты перикардит

Экссудатты перикардит құрғақ перикардиттің жалғасы түрінде немесе онсыз жеке дамиды. Патологиялық процестің дамуы сұйықтықтықтың жүрекқап қуысына жиналу жылдамдығына тәуелді болады. Сұйықтық баяу жиналғанда фиброзды перикард біртіндеп керіледі, сондықтан перикард іші қысым перикард қуысына көлемді сұйықтық (2-3 л дейін) жиналғанда да, онша көзге түсерліктей көтерілмейді. Бұл жағдайда өкпе ығысып, оның көлемі азаяды, жүректің қалпы өзгереді, бірақ гемодинамика онша өзгермейді. Өкпе шеттерінің ығысуымен қатар, экссудат баяу жиналғанда, бос салбырап тұрған перикард қапшығы трахеяны, бронхтарды, оралма нервті қысып тастайды (олардың дисфункциясының белгілері пайда болады).

---

Жедел экссудацияда фиброзды перикард керілуге кедергі тудырады, сондықтан перикард ішіндегі қысым тез өседі, диастола кезінде жүрек қуыстары қанмен толу үшін вена қысымы бұрынғыдан да күшейе (с.б. 20-30 мм-іне) түсуі қажет (ол қуыс веналарын экссудат басқанда көтеріледі).

Перикард ішіндегі қысым с.б. 50-60 мм-не тең болғанда, жүрек диастоласы шектеліп, гемодинамика бұзылады, жүрек тампонадасы деп аталатын синдром бой көрсетеді. Перикард іші қысым орталық вена қысымын су бағ. 340-400 мм-нен жоғары деңгейге дейін көтеретіндей күйге жеткенде тіршілікке сиымсыз жағдай туады.

Жиналған сұйықтық көлемі мен гемодинамика бұзылысы дәрежесінің арасында қатал параллелизм болмайды.

Гемодинамика бұзылысы жоғарғы және төменгі қуыс веналарының басылуы белгілері және қан айналысының тоқтауы түрінде көрініс береді.

Клиникасы. Перикард қуысында жиналған сұйықтық көлемі көбейген сайын перикард беттері бір-бірінен алыстай түседі, оның нәтижесінде жүрек тұсында болатын ауырғандық әлсірей түседі немесе жойылып кетеді. Жүректің басылуына байланысты ентігу басты шағымға айналады. ­Өңештің басылуына байланысты дисфагия, оралма нервтің басылуына байланысты – дауыстың қарлығуы, трахеяның басылуына байланысты – “ит үргеніне” ұқсас жөтел, өкпе көлемінің кішіреюіне байланысты ентікпенің күшейгені байқалады.

Қарағанда: науқастың төсекте мәжбүр қалпы анықталады – төсекте алға еңкейіп отыру қалпы (Брейтман қалпы). Кейде науқас тізерлеген күйде бетін жастыққа тіреп, тізелерін құшақтап ұйықтайды (Хиртц симптомы).

Кеуде торының жүрек тұсында немесе тек бірінші қабырға тұсында шығыңқы болуы (Юэрт симптомы), қабырға аралықтарының жадағайланғаны көрінеді. Жүрек ұшының солқылы әдетте сақталған, бірақ ол жүрекқап қуысына сұйықтық жиналғандықтан жүректің сол жақ төменгі шекарасынан жоғары және ішке қарай ығысады (Жарден симптомы). Ісінген мойын веналары демді ішке алғанда басылмайды (Куссмауль симптомы). Мойын мен беттің ісінуі байқалады (Стокс “жағасы”). Кейде веналар қанға толып кетіп, қолдар көгеріп, ісінеді, көбіне сол жақ атаусыз венаны перикардтың жоғарғы синусындағы сұйықтық басып тастайтындықтан сол қолдың ісінуі мен көгеруі анықталады.

Кейде іштің үстіңгі жағы шығыңқы болып көрінеді. Диафрагма қозғалысының шектелуіне байланысты іштің жоғарғы жағы тыныс алуға қатыспайды (Винтер симптомы).

Перкуссияда жүрек шекарасы барлық жаққа қарай, оның ішінде жоғары қарай да кеңіген (Банти симптомы). Науқас шалқасына жатқан күйде жүректің тынық дыбыс шегі екінші – үшінші қабырға аралығында кеңіген (Сансом белгісі). Жүректің тынық дыбысының оң жақ шекарасымен бауырдың жоғарғы шекарасы арасындағы қалыпты күйдегі тік бұрыш доғал бұрышқа айналады (Эбштейн бұрышы). Сұйықтық мөлшері көп болған жағдайда тынық дыбыс эпигастрий аймағында пайда болады (Эбштейн симптомы), тынық дыбыс Траубе кеңістігін де қамтуы мүмкін (Ауэнбруггер симптомы).

---

Науқастың тұрған қалпында екінші – үшінші қабырға аралығындағы тынық дыбыс шегі әр жақта 2-4 см тарылады да, төменгі қабырға аралықтарында сонша мөлшерге кеңиді. Егер жатқан күйде жүректің тынық дыбыс зонасы дөңгелек болып келсе, тұрған қалыпта ол түріне қарағанда тең емес қабырғалы үш бұрышқа ұқсас болады; бұның өзі науқас адамның төсектегі қалпына байланысты жүрек қабының ішіндегі сұйықтықтың орын алмастыратынын көрсетеді.

Экссудатты перикардитте жүректің абсолютті тынық дыбысы “ағаш дыбысына” (өте күшті дыбыс) ұқсас болып естіледі де, төменгі бөліктерде жүректің шартты тынық дыбысының шекарасына жақын келеді, қысылған өкпе үстінде тимпанит анықталады (Эдлефсен немесе Потен белгісі). Экссудаттың көлемі үлкен болған жағдайда сол жақ жауырын бұрышының астында өкпенің компрессиялық ателектазы пайда болады, сондықтан тынық дыбыс үстінде дауыс дірілі мен бронхофония күшейген, тыныста бронх тынысының реңі болады (Опольцер немесе Эварт синдромы). Денені алға қарай еңкейткенде перикардтағы сұйықтық артқы синусты жартылай босатады, өкпе жазылып, жауырын астындағы тынық дыбыс жойылады (Бамбергер симптомы), тыныс қалыпты күйге оралады, бұл аймақта көптеген ұсақ көпіршікті сырылдар пайда болады (Пен белгісі).

Жүрек ұшы солқылынан ішке орналасқан аймақтағы жүрек тондары жақсы естіледі, жүрек ұшынан төмен және солға орналасқан жерде жүрек тондары өте әлсіреген.

Жүрек қабы қуысына сұйықтық жинала бастағаннан бастап перикард үйкелісінің шуы әлсірей түседі, тек дененің белгілі бір қалпында күшейетін болады: басты шалқайтқанда (Герке симптомы) және демді ішке алған кезде (Потен симптомы).

Қосымша тексерулер. Рентгенологиялық тексеру: экссудатты перикардиттің ең ерте рентгенологиялық белгісі – жүрек суретінің ұлғаюы мен жүрек контурының жадағайлануы. Экссудаттың көп жиналғанында үй төбесіне және тіктелген бүйір контуры бар трапецияға (жүректің қоңырауға ұқсас конфигурациясы) ұқсас болады. Кейде екі контурды көруге болады – ішкі контур жүрекке, сыртқы контур жүректі қоршаған экссудатқа сәйкес келеді. Жүректің қалпы өзгергенде сұйықтық орнын өзгертетіндіктен жүрек көлеңкесінің контуры да өзгереді.

ЭКГ экссудатты перикардитте құрғақ перикардиттегідей болады, кейін оған ЭКГ тісшелері вольтажының төмендегені, қарыншалар комплексінің электрлік альтернациясы қосылады.

Эхокардиография (20 сурет) перикард қуысындағы аз мөлшерлі (50 мл шамасындағы) сұйықтықты анықтауға мүмкіндік береді. Перикард қуысында сұйықтық бар екенін көрсететін белгі – жүрек айналасында жаңғырық үшін бос (эхо) кеңістіктің пайда болуы. Перикард беттерінің тығыздалғанын да тіркеуге болады.

---