Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

20-шы сурет.

---

Экссудатты перикардит. ЭхоКГ, парастернальды позиция. Жүректің ұзын өсі. Оң жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасының алдында және сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының артында эхонегативті кеңістік (перикард қуысының сұйықтық) тіркеген.

Перикард қуысын тесу (пункция) жүрек қабы қуысында сұйықтық бар екенін және оның сипатын анықтау үшін, перикардитті гидроперикардтан, хило - және гемиперикардтан айыру үшін, экссудатты цитологиялық зерттеу үшін, бактериологиялық, иммунологиялық және биохимиялық сынамалар қою үшін қолданылады.

Экссудатты перикардитте болатын жүрек тампонадасы: сұйықтық тез жиналғанда жүрек қысылып қалып, науқас адам өміріне қауіп төнеді. Мұндай күй Розенің ұсынысы бойынша (1884 ж.) жүрек тампонадасы деп аталады. Жүрек тампонадасында жүрекпен бірге интракардиальды орналасқан ірі вена бағандары да қысылады. Жоғарғы және төменгі қуыс веналарының қысылуына тән белгілер бой көрсетеді. Жоғарғы қуыс венасы басылғанда болатын симптомдар: мойын веналарының ісінуі, оларға солқыл тарамайды, демді ішке алғанда мойын веналары басылмайды, мойын мен беттің ісінуі (консул басы, Стокс жағасы), оларға қоса еріндердің, құлақтардың, мұрынның көгергені көрінеді. Кейде бір қолдың, көбіне сол қолдың веналарының қанға толып кеткені, ісінгені және көгергені анықталады. Вена қысымы көтеріледі. Горизонтальды күйде жоғарғы қуыс венасы жүйесінде қан іркілу белгілері пайда болады.

Оң жақ жүректің қанға артық толуы болмайтындықтан өкпеде қан іркілу белгілері болмайды. Өкпеде қан іркілуі себепті сырылдың естілуі жүрек тампонадасы деген ұғымға қайшы келеді. Тынысты ішке алған кезде кеуде қуысының ішіндегі теріс мәнді қысым күшейе түседі, оның өзі өкпенің тамыр арнасының сиымдылығын көбейтеді және өкпе веналарындағы қысымды азайтады. Бұның нәтижесінде демді ішке алған кезде пульстің толықтығы анағұрлым азаяды, кейде кәріжілік артериясындағы пульс тынысты ішке алу биігінде жойылып кетеді. Бұл құбылыс Куссмаульдың парадоксальды пульсі деп аталады.

Тынысты ішке алған кездегі мойын веналарының ісінуі мен парадоксальды пульсті А.Куссмауль қос инспираторлық феномен деп атаған.

Төменгі қуыс венасының басылуы бауырдың үлкеюі, әсіресе оның сол жақ бөлігінің үлкеюі, асциттің пайда болуы (асцит басқа симптомдардан бұрын пайда болады) және диспепсиялық белгілер түрінде көрініс береді.

---

Жүрек тампонадасында қан айналысының бұзылысы тамыр арнасының артериялық бөлігінде де болады. Оның белгілері: тахикардия, кіші пульс, айырықша пульс, парадоксальды пульс, АҚҚ төмендеуі.

Жүрек тампонадасының одан әрі үдегенінде науқасты азапқа салатын әлсіздік ұстамалары, қылдай пульс анықталады. Теріні салқын, жабысқан тер басқан, жайылмалы цианоз, аяқ-қолдың салқындауы болады. Ауру адам есінен танады.

Жедел экссудатты перикардиттің диагнозы жедел құрғақ перикардит белгілеріне (кеуденің ауыруы, перикард үйкелісінің шуы, ЭКГ-лық белгілер) және перикард қуысында сұйықтық болатынына қарап қойылады. Кейін экссудаттың қабыну сипатын анықтап (қан түйіршіктерінің көп болуы, салыстырмалы тығыздығы 1018 жоғары, белок мөлшері 3% жоғары), диагнозды дәлдейді.

Экссудатты перикардитті гидроперикардтан және жайылмалы миокардиттен айыра білу керек.

Гидроперикардтың себептері – жүрек әлсіздігі, бүйрек аурулары, кахексиялық ісінулер. Гидроперикардта жүрек тұсының ауыруы, перикард үйкелісінің шуы болмайды. Жүрек тампонадасы дамымайды. Диагнозды жүрек қабы қуысынан алған сұйықты зерттеу арқылы дәлелдейді. Ол сипаты бойынша транссудатқа сәйкес келеді.

Миокардиттен өзгешелігі перикардитте перикард үйкелісінің шуы, тынысты ішке алған кезде мойын веналарының ісінуі және парадоксальды пульс болады. Ауыр миокардитте шоқырақ ырғағы, жиі шартты митральдық немесе трикуспидальдық кемістігінің систолалық шуы, өкпеде қан іркілу белгілері болады. Эхокардиографиялық тексеру диагнозды дәлдеуге көмектеседі.

Асқынулары. Жедел экссудатты перикардиттің басты асқынуы – жүрек тампонадасы. Қабыну процесі миокардқа тараған кезде жүрек аритмиясы (жыбыр аритмиясы, суправентрикулярлық тахикардия) көрініс береді.

Емі. Қолданылатын емдер: 1) этиотропты ем; 2) патогенетикалық ем. Патогенетикалық ем құрамына бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар мен глюкокортикоидтарды қолдану кіреді. Глюкокортикоидтар ауыр жүрек тұсының ауырғанында, қызбада және перикардтағы сұйықтық мөлшері көп болғанда қолданылады;

3) жүрек тампонадасының алғашқы белгілері көрініс бергенде, дискомфорт тудыратын экссудат көлемі көп болғанда және экссудат 2-3 апта ішінде сіңіп кетпесе, перикард қуысын тесіп, оны ішіндегі сұйықтықтан босатады. Перикардиоцентезде болуы мүмкін асқынулар: жүрек ырғағының бұзылуы, пневмоторакс және гемитампонада (коронарлық артериялардың немесе жүрек қарыншаларының зақымдануы).

Қайта жасаған пункциядан кейін де сұйықтық тез жинала берсе, перикардэктомия жасалады.

---

Созылмалы перикардиттер

Созылмалы перикардиттерге созылмалы экссудатты перикардит, экссудатты – адгезиялық перикардит және адгезиялық перикардит жатады. Созылмалы экссудатты перикардит жедел экссудатты перикардиттің жалғасы ретінде дамуы немесе жедел перикардитсіз жеке дамуы мүмкін. Созылмалы перикардиттердің ең жиі себептері – дәнекер тінінің жайылмалы аурулары, туберкулез, уремия, перикард ісігі.

Созылмалы экссудатты перикардиттің клиникасы жалпы жедел экссудатты перикардиттің клиникасына ұқсас болады. Оның жедел перикардиттен айырмашылығы – баяу дамитыны, симптомдарының көпке дейін білінбей, біртіндеп дамитыны.

Экссудатты перикардит екі түрлі аяқталады: біріншісі – экссудат толық сіңіп тарап кетіп, науқас сауығады, екінші – экссудаттың орнында, перикард беттерінің арасында тыртықтар, жабысқақтар пайда болады. Тыртықты, жабысқақты перикардит немесе адгезиялы перикардит деп аталады. Адгезиялы перикардитте жүрек жаншылмауы да, жаншылуы да мүмкін. Жүрек басылып, жаншылатын жағдайда перикардит констрикциялы (жаншылмалы) перикардит деп аталады.

Констрикциясыз адгезиялы перикардит көбіне туберкулез, іріңді және геморрагиялық процестердің нәтижесінде дамиды. Перикард қуысының бітеліп қалуы көбіне жүректің жиырылуына шек келтірмейді, себебі жүрек борпық клетчаткамен және серпінді өкпемен қоршалған.

Ауру көбіне белгісіз дамиды, шағымдардың ішінде кездесетіндері – жүрек тұсының ауыруы, тұрақсыз ентігу, әлсіздік, құрғақ жөтел. Олар дене қалпы өзгергенде, қозғалыстың басында пайда болады. Кейін түскен күшке қарамай бұл шағымдар жойылып кетеді.

Адгезиялық перикардитте тыртықтар перикард қуысының ішінде де, перикардтың сыртында да болады.

Перикардішілік тыртық болғанда экстрасистолалар, парадоксалды пульс кездеседі.

Экстраперикардиальды тыртықтар кеудені қозғалтқызбайтын, науқастың денесін тек бір қалыпта ұстауға мүмкіндік беретін кеуденің ауыруын тудырады. Ауырғандыққа жүрек қызметінің бұзылуы, кейде қан айналысы жетіспеушілігі қосылады.

Жүректің абсолюттік тынық дыбысы шегі демді ішке алғанда кішіреймейді – Сейк симп-томы.

Жүрек ұшы тұсы систола кезінде ішке қарай тартылады (теріс мәнді жүрек солқылы немесе Сали-Чудновский симптомы). Сол жақ жауырын бұрышынан төмен аймақта осындай қабырға аралығының ішке тартылатыны көрінеді (Бродбент симптомы). Демді ішке алғанда кеуде торының тек жоғарғы бөлігі ғана кеңиді, төменгі қабырғалар тыныс алуға қатыспайды, кеуде торының асимметриясы байқалады – оң жақ емізік қимылға қатысады, сол жақ емізік орнынан қозғалмайды не қалыңқы қозғалады (Венкебах симптомы).

---

Диастола кезінде жүректің шамадан тыс керілуі және оның қанмен тез толуы диастолалық вена коллапсын (Фридрейх симптомы) және протодиастолалық «қан айдау» тонын тудырады.

Протодиастолалық тон («қан айдау» тоны, перикард – тон) өзгерген патологиялық ІІІ тон болып табылады, диастоланың басында, қан үлкен қысыммен қарыншаларды қанмен тез толтырып жатқанда пайда болады. Қарыншалардың керілуі өз жолында тыртық басқан капсуланың кедергісіне ұшырағанда тез тоқтап, ІІІ тонның пайда болуына жағдай жасайды.

Сали-Чудновский симптомы, диастолалық коллапс және «қан айдау» тоны адгезиялық перикардитке тән триаданы құрайды.

Перикардтың плевраға және диафрагмаға жабысуы рентгенологиялық тексергенде жақсы көрінеді. Жүрек шеті тісшелі сияқты болып көрінеді. Жүректің диафрагмаға жабысқаны таспа сияқты көрінеді, жүрек төмен түскен, диафрагмаға жақын жатады. Тыныс экскурсиясы кезінде жүрек бекіген тәрізді, өзінің пішінін (конфигурациясын) өзгертпейді.

Емі – консервативті ем, тампонада жоқ экссудатты перикардиттің емімен бірдей.

Констрикциялы (жаншымалы) перикардит адгезиялық перикардитке жатады.

Констрикциялы перикардитте гемодинамиканың өзгеруі қарыншалардың басылуының нәтижесінде яғни толық диастолалық кеңудің мүмкін еместігінен пайда болады. Диастолалық көлемнің шектелуі тек тахикардиямен толықтырылады. Констрикциялық перикардитте жүректің оң жақ бөліктері басым жаншылады, сондықтан бұл науқастарда бауыр және портальдық қан айналысы ерте бұзылады.

Аурудың клиникасында 3 сатыны бөледі: бастапқы саты, өріс алған саты және дистрофиялық саты.

Аурудың бастапқы сатысында күшті әлсіздік және жүргенде ентігу (ентігу тұрақты) байқалады, оң жақ қабырға астында салмақ сезіледі, іш кебеді және іш қатады. Денеге күш түскенде бет және мойын веналары ісінеді.

Науқастың жатқан күйінде оның мойны мен беті қызыл шырайлы түске боялады. Горизонтальды қалыпта ентігу күшеймейді. Ортопноэ болмайды. Жүрек үлкеймеген, науқас адамдардың жартысында жүрек тондары әлсіреген. Протодиастолалық тон (перикард – тон) естіледі. Пульстің толықтығы азайған, тахикардия. Вена қысымы көтерілген, веналық қан іркілу жоқ.

Аурудың өріс алған сатысында алғашқы сатыда болған симптомдар ауырлай түседі. Алғашқы сатының екінші сатыға өту белгілеріне тұрақты вена гипертензиясының белгілері, беттің ісінуі, цианоз, мойын веналарының ісінуі, асциттің пайда болуы жатады. Жоғарғы қуыс венасындағы гипертензия мен бауыр қан айналысы мен портальдық қан айналысы бұзылуының бірігіп кездесуі ауруға тән болады. Бауыр үлкейген, әсіресе оның сол жақ бөлігі үлкейген. Бауыр функциялары әр түрлі бұзылады. Бірақ пигмент алмасуының бұзылысы болмайды. Аурудың 1/4 жағдайында спленомегалия байқалады. Аталған симптомокомплекс Пик псевдоциррозы деп аталады. Сәтті операция жасаған күйде бұл белгілердің бәрі жойылып кетеді.

---