Файл: Тынысм шелеріні аурулар ы жедел бронхит жне бронхиолит.docx

ІІІ класқа реполяризациясының барлық фазасына әсер ету арқылы әрекет потенциалын бірдей ұзартатын (Q-T аралығынң ұзаруы) препараттар жатады. Өмірге қауіп тудыратын қарыншалық аритмияларда бұл препараттар І А класының дәрілерінен тиімдірек болып келеді. Оларды тәулігіне 2 рет қабылдау жеткілікті. Брадикардия және «пируэтті» қарыншалық тахикардия тудыра алады.

Антиаритмиялық дәрілердің IV класына кальций антагонистері жатады. Олар кальцийлік және натрий – кальцийлік каналдарды бөгейді және деполяризация жылдамдығын азайтады. Кальций антагонистерінің ішінде антиаритмиялық әсері барларға верапамил мен дилтиазем жатады. Оларды жыбыр аритмиясында ЖЖС азайту үшін дигоксинмен қосып қолдануға болады. Синус түйінін тежейді. Сол жақ қарыншаның систолалық дисфункциясында беруге болмайды.

Антиаритмиялық дәрілерді олардың әсер ететін нүктесіне қарап жіктегеннің де (классификациялағанның) практикалық маңызы бар. Бұл принцип бойынша оларды төмендегідей топтарға бөледі:

1. Қарыншаүстілік тахиаритмияларға басым әсер ететін дәрілер: верапамил, -адрено-блокаторлар, жүрек гликозидтері.

2. Қарыншалық тахиаритмияға басым әсер ететін дәрілер: лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид, фенотоин, априндин, орнид, энкаинид, флекаинид, лоркаинид, ритмилен.

3. Қарыншаүстілік және қарыншалық тахиаритмияларға шамамен бірдей әсер ететін дәрілер: хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, пропафенон, калий.

4. Қосымша жүрекше – қарынша жолдарын бөгейтін немесе олардың рефрактерлігін ұзартатын (WPW синдромында) дәрілер: аймалин, ритмилен, амиодарон, пропафенон.

Антиаритмиялық дәрілерді таңдау

Антиаритмиялық емнің мақсаты:

• 
  аритмияны толық тоқтату;
  
• 
  аритмия сақталған күйде ЖЖС қалпына келтіру;
  
• 
  қазіргіден де ауыр, өмірге қауіп төндіретін аритмиялар мен блокадалардың алдын алу.
  

Антиаритмиялық дәрілерді тағайындағанда сақтау керек кейбір жалпы принциптер:

1. Антиаритмиялық препараттарды тағайындаған кезде аритмияның пайда болу механизмін және қолданылмақшы дәрінің бұл механизмге көрсетер әсерін ескеру керек.

2. Антиаритмиялық препаратты тағайындағанда оның аритмияның осы түрінде тиім-ділігінің орташа статистикалық мөлшерін ескеру керек.

3. Антиаритмиялық емнің негізгі ауруға, миокардтың жиырылу қабілетіне, АҚҚ деңгейіне т.б. көрсеткіштерге әсерін болжау керек. Негізгі аурудың белгілері мен кенеттен өлу қаупін қатар азайтатын дәрілерге көп көңіл бөлу керек.

---

4. Препаратты берерде оған қарсы көрсетпелерді ескеру керек; дәрінің жағымсыз әсерлерінің туындау қаупі мен емнің асқыну қаупі (оның ішінде препараттың аритмогендік әсері) антиаритмиялық препараттарды қолданғаннан болатын пайдадан аспауы керек.

1990 ж. Сицилияда дүние жүзінің жетекші аритмологтары антиаритмиялық дәрілердің жаңа классификациясын ұсынды; бұл классификацияның негізі болып әр дәрінің әрекет потенциалы қалыптасуының клеткалық механизмдеріне (натрий, -кальций және калий каналдары, -адренергиялық,және мускариндік және пуриндік рецепторлар, сонымен қатар, К⁺ - Na⁺ - АТФ-азаның активтілігіне) әсері алынды. Бұл классификация “Сицилиандық гамбит” деп аталады (31-кесте).

Аритмиясы бар аурулардың басым көпшілігін емдеуде “Сицилиан гамбитінің” принципін толық қолдану мүмкін емес, себебі ол әр нақтылы жағдайда аритмияның механизмін дәл білуді қажет етеді.

---

Жүрек аритмиялары Экстрасистолия

Экстрасистолия (ЭС) – жүректің немесе оның бөліктерінің мезгілінен бұрын қозуы және жиырылуы. Экстрасистолия – аритмияның ең жиі түрі.

Этиологиясы. Себептеріне қарай экстрасистолияның функциональдық, органикалық және токсикалық (улану себепті) түрлерін бөледі.

Функциональдық (дисрегуляторлық) экстрасистолиялар гиперадренергиялық және вагустық болып бөлінеді. Гиперадренергиялық экстрасистолия неврозда, эмоциональдық стрес-терде, кейбір әсерлерге (кофеин, никотин) үстеме сезімталдық болғанда туындайды. Көбіне тахикардия фонында кездеседі (тахи - тәуелді ЭС).

Вагустық немесе нейрорефлекторлы ЭС парасимпатикалық нерв жүйесі тонусының рефлекторлы көтерілгенінде (ұйқы, тамақ қабылдау, іш қуысы органдарының патологиясы т.б.) пайда болады, негізінен брадикардия фонында кездеседі (бради - тәуелді ЭС). ЭС сау адамдарда да болады.

Органикалық ЭС миокардтағы терең морфологиялық өзгерістер нәтижесінде (ЖИА, АГ, жүрек ақаулары, миокардиттер, кардиомиопатиялар, қан айналысы жетіспеушілігі т.б.) туындайды.

Улану текті (токсикалық) ЭС қызба күйлерде, дигиталиспен уланғанда, маскүнемдікте, антиаритмиялық препараттар әсерінен пайда болады.

Патогенезі. ЭС-ң басты электрофизиологиялық механизмдері – эктопиялық re-entry ошағының пайда болуы және триггерлік белсенділік (активтілік).

Классификациясы

1. Эктопиялық ошақ орнына қарай: қарыншаүстілік және қарыншалық ЭС.

2. Экстрасистолия ошақтарының санына қарай: монотопты және политопты ЭС.

3. Экстрасистолияның түріне қарай: моноформды және полиформды ЭС.

4. Тығыздығына қарай: бірен-саран, жұптасқан, топтасқан ЭС және тахикардия парок- сизмдері.

5. Кезеңділігіне қарай: спорадиялық және жүйелі ЭС.

6. Диастолада пайда болу мерзіміне қарай: ерте, орташа, кеш ЭС.

7. Жиілігіне қарай: сирек, орташа жиілікті, жиі ЭС.

Эктопиялық ошақтың орнына қарай суправентрикулярлық және вентрикулярлық ЭС ажыратады. Суправентрикулярлық (қарыншаүстілік) ЭС өз кезегінде жүрекшелік және АВ-құрамасынан шыққан ЭС болып бөлінеді.

ЭС ошағы санына қарай монотопты және политопты ЭС ажыратады. Монотопты ЭС бір эктопиялық ошақтан шығады және экстрасистолия алды тіркесу аралығының яғни соңғы кезекті комплекс пен мезгілінен бұрын туындаған эктопиялық комплекс арасындағы аралықтың тұрақтылығымен сипатталады; бұл аралық жүрекшелік экстрасистолияда РР аралығына қарап, экстрасистолияның басқа түрінде RR аралығына қарап анықталады; бұл аралықтың қалыпты күйдегі ауытқулары ЭКГ-ның бір тіркемесінде 0-15% немесе 0,04-0,08 с аспайды. Политопты экстрасистолалар бірнеше эктопиялық ошақтан шығады, онда ЭКГ-ң бір тіркемесінде тіркесу аралығы әр түрлі болып келеді.

---

Түріне қарай ЭС моноформды және полиформды болып бөлінеді. Моноформды ЭС – ЭКГ-ң бір тіркемесіндегі түрі бірдей болатын экстрасистолалар. Полиморфты ЭС – бір тіркемеде түрлері әр түрлері болатын экстрасистолалар.

Полиморфты экстрасистолалардың әр түрлі эктопиялық ошақтардан шығуы міндетті емес, олар монотопты да болуы мүмкін (бұл жағдайдағы QRS комплекстері морфологиясының әр түрлі болуы монотопты экстрасистолалардың ең ерте пайда болатындарының кейбірінің абберациялық өткізілетінімен түсіндіріледі).

Тығыздығына қарай ЭС бірен-саран, жұптасқан (екі ЭС бірден – куплеттер), топтасқан (үш экстрасистола қатар триплеттер және басқалары) болып келеді. Топтасқан ЭС (3 және одан көп ЭС қатарынан болуы) тахикардия пароксизмі деп аталады.

Кезеңділігіне қарай спорадиялық және жүйелі ЭС ажыратады. Спорадиялық ЭС жүйелі түрде пайда болмайды. Жүйелі экстрасистолияларда эктопиялық комплекстер заңды түрде бір синустық комплекстен кейін (бигеминия), екі синустық комплекстен кейін (тригинемия), үш синустық комплекстен (квадригеминия) кейін келіп отырады. Жүйелі экстрасистолия аллоритмия деп аталады.

Пайда болу мерзіміне қарап, ерте экстрасистолияларды (экстрасистолалық R алдыңғы кезекті қарыншалық комплекстің Т тісшесінің үстіне барып түседі, «Т үстіндегі R» деп аталады), орташа мерзімді ЭС (ЭС диастоланың алғашқы жартысында анықталады), кеш экстрасистолияны (ЭС диастоланың екінші жартысында пайда болады) ажыратады.

Жиілігіне қарай сирек (1 минутта 5 ЭС аз), орташа жиіліктегі (1 минутта 6-дан 15-ке дейін ЭС) және жиі (1 минутта 15 экстрасистоладан көп) экстрасистолия болады.

Постэкстрасистолалық үзіліске қарай, толық компенсаторлық үзіліс бар және толық емес компенсаторлық үзілісі бар экстрасистолияларды бөледі.

Компенсаторлық үзіліс – ЭС-дан бастап, одан кейінгі қалыпты ырғақтың P-QRST цикліне дейінгі аралық. Толық емес компенсаторлық үзіліс жүрекшелік және АВ-құрамасынан шығатын экстрасистолияларда болады, ол эктопиялық импульс синус түйініне жетіп, оны разрядтау қажет уақыт пен синус түйінінде кезекті синустік импульсті әзірлеуге қажет уақыттан тұрады. Толық компенсаторлық үзіліс – қарыншалық экстрасистолиядан кейін пайда болатын үзіліс, мұндағы екі синустық комплекстер P-QRST арасындағы қашықтық (экстрасистолия алдындағы және экстрасистолия артындағы) қалыпты ырғақтың RR аралығының екі еселенген мөлшеріне тең болады.

Клиникасы. ЭС көбіне белгісіз дамиды. Көбіне науқас адам кеуде ішінде қатты соққыны сезеді, шалыс соғу, жүрек тұрып қалған сияқты сезімдер болады, бас айналуы, кеуденің ауыруы, ентігу байқалады.

---

Пульсті тексергенде мезгілінен бұрын пайда болатын солқылдар немесе кезекті пульстің түсіп қалуы, сирегірек – пульс тапшылығы (дефицит) анықталады. Аускультацияда кезектен тыс әлсіз тондар естіледі, одан белгілі бір үзілістен кейін, экстрасистоладан кейінгі бірінші қарыншалық комплекске сәйкес келетін, жүректің күшейген тондары естіледі.

Науқас адамды тексеріп қараған кезде экстрасистоланың себебі туралы мәлімет алуға болады. Функциональдық экстрасистолаларға тән белгілер: көрініп тұрған органикалық патологияның болмауы, невроздық симптоматика белгілерінің (психоэмоциональдық тұрақсыз-дық, тез ренжігіштік т.б.) болуы, ЭС-ның жүйке тозуымен байланысының болуы, вегетативтік нерв жүйесі дисфункциясы белгілерінің болуы, функциональдық экстрасистолалардың күш түскен кезде жойылып кетуі. Органикалық экстрасистолияларда органикалық аурулардың (ЖИА, ГА, жүрек ақаулары т.б.) белгілері болады.

Жиі политопты және топтасқан қарыншаүстілік ЭС жыбыр аритмиясын немесе жүрекшелік тахикардияларды тудырады. Ерте топтасқан қарыншалық ЭС қарыншалық тахикардияның және қарыншалар фибрилляциясының дамуына түрткі болады.

Емі. Емді экстрасистоланың пайда болу тегіне, түріне және болжамына қарап іске асырады. ЭС-ң кез келген түрін емдеуде түрткі факторларды жою мен негізгі себеп ауруларды емдеудің маңызы зор.

Миокардтың органикалық аурулары жоқ жағдайда кездескен клиникалық белгілері жоқ ЭС емді қажет етпейді.

Функциональдық (нейрогендік) ЭС емдеу шараларына еңбек және демалыс тәртібін сақтау, диетаны сақтау, жүйелі түрде спортпен шұғылдану, психотерапия, транквилизаторларды қолдану жатады.

Антиаритмиялық препараттарды тағайындау көрсетпелері: 1) ауыр субъективтік сезімдер (жүректің шалыс соғуы, жүректің тұрып қалуы, үрейлену сезімдері); 2) миокардтың органикалық ауруларының және миокардтың жиырылу функциясының әлсіреуінің фонында кездесетін жиі қарыншалық экстрасистолалар; 3) гемодинамикалық бұзылыстар тудыратын экстрасистолалар.

ЭС-ң әр түрін емдеу сәйкес бөлімдерде келтірілді.

Суправентрикулярлық экстрасистолия

Жүрекшелік экстрасистолия – жүрекшеде кезектен тыс пайда болған импульстің әсерінен жүректің мезгілінен бұрын қозуы.

Жүрекшелік экстрасистолияның ЭКГ-лық белгілері:

1. Р тісшесінің және одан кейінгі QRST комплексінің мезгілінен бұрын кезектен тыс пайда болуы.

2. Экстрасистоладағы Р тісшесінің полярлығының өзгеруі немесе деформациясы.

---